基于积极心理学干预联合PDCA循环法在化疗期胃癌患者PICC护理中的应用

朱建梅， 强明珠， 何科茗

绍兴第二医院内镜中心(浙江绍兴 312000)

胃癌是临床上高发的恶性肿瘤之一，近年来发病率不断升高，发病趋势逐渐转向年青化。经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted centralvenous catheters,PICC)置管是胃癌患者化疗的主要手段，虽然对于控制病情、防止复发与转移发挥较好疗效[1],但因反复穿刺外周血管，反复静脉给药以及疾病所带来的痛苦导致患者负性情绪增加，生活质量下降，从而降低了胃癌的生存率。积极心理学是以个人消极心理层面为研究目标的局面，主张心理学应同时关注人的积极力量，激发个人潜力、发挥个人优势，以帮助人们积极应对挫折或不幸[2-3]。而PDCA循环管理是美国质量管理专家戴明根据客观规律总结提出，是按照策划(pkm，P)、实施(do，D)、检查(check，c)、处理(action，A)的顺序进行质量管理的标准化、科学化的循环体系[4]。PDCA 循环法是靠所有成员的力量按照顺序进行反复的循环，每完成1次PDCA 循环，都要进行全面的分析总结，提出更进一步的目标，再行第2 次循环，从而有效提高管理质量[5]。我院采取PDCA 循环法对成功留置经外周静脉穿刺置入中心静脉导管PICC的胃癌患者进行管理，取得了显著的效果，现将管理结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2017年1—12 月收治的100例胃癌术后化疗行PICC 置管患者。按随机数字表法随机分成两组，各50例，两组患者在一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。见表1。全部入组对象均签署了治疗知情同意书。

表1 两组研究对象基线资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)经病理检查确诊为胃癌，接受化疗治疗者；(2)年龄18～75 岁；(3)能独立完成本研究调查问卷；(4)入组前无特大疾病和精神障碍史；(5)肿瘤分期≤Ⅲ期；(6)自愿配合医务人员的指导和安排。排除标准：(1)合并其他主要脏器功能障碍；(2)孕妇、哺乳期妇女；(3)合并心、脑、肾和造血系统等严重原发性疾病者；(4)有精神病或痴呆史；(5)以往接受过相关心理干预者。

1.3 方法 两组胃癌患者均由同一组具有置管资格的主管护师行PICC置管。导管购于美国巴德公司，三向瓣膜式Groshong PICC导管，型号：4F，导管长度：60 cm[6]。入组研究对象均一次性置管成功，置入血管为贵要静脉。

1.3.1 对照组 给予常规护理，包括口头式宣教，护理内容包括入院环境管理、饮食及生活护理及并发症预防的管理等。

1.3.2 观察组 采用基于积极心理学干预联合PDCA循环法，具体措施如下。

1.3.2.1 积极心理学干预 心理干预取得心理咨询师二级证书的临床护士1名负责，干预方法从纠正患者错误认知、鼓励患者、激发积极心理品质3个方面进行干预。(1)纠正患者错误认知：详细讲解胃癌及PICC相关知识，包括胃癌发病现状、胃癌患者化疗后生理期、PICC置管的必要性，帮助患者正确认识胃癌及PICC置管，鼓励患者勇敢面对疾病。同时，护士对患者进行耐心的心理疏导，纠正患者错误认知，树立正确的认知，并强调积极的心态对康复的重要性。(2)鼓励患者：在PICC置管初期，护士向患者讲解PICC自我护理相关知识，鼓励患者适应及掌握护理技巧。通过自我护理让患者认识到PICC置管对于胃癌化疗的重要作用及好处，提高患者的自我管理能力，促进回归社会。(3)激发积极心理品质：在患者初步掌握PICC自我护理方法并进行一段时间护理后，由护士与患者进行主动沟通，引导患者说明通过积极的护理过程带来的好处。同时，对于患者做出的努力与改变，深入探究患者自身的积极心性品质，促进其信心的提高。

1.3.2.2 PDCA循环法 (1)计划阶段：成立PDCA循环小组，护士长担任组长，负责护理活动的宣传，质量控制的落实及分工调配；同时纳入副主任医师1名，负责及时发现及处理患者问题，护士6名，负责落实各项护理措施。对所有入组成员进行PDCA循环模式培训，培训时间为1周[7]。(2)执行阶段：①置管后训练：置管后第1天开始握拳训练，采取电子握力器握拳训练模式，弱档握力，25下/min，每次握拳2 min，间隔5 min重复训练，持续30 min,每天重复上述模式4次，4 h/次。②个体指导：观察及记录化疗期间应用PICC过程中患者的情况，根据不同情况给予个体化的治疗及PICC维护指导；在留置PICC过程中与患者留有电话或微信联系，保证患者随时有问题可以及时咨询和解决；同时多与患者交流，治疗中的进展及多夸讲患者治疗中的表现，以缓解患者的不适状态，减轻心理压力。③加强患者及家属教育：患者或家属对于PICC的维护管理，胃癌的治疗知识了解较少，本次调查结果显示，大部分患者及家属不了解胃癌发生的原因及治疗方法，也没有掌握PICC维护的重要性。因此，本研究要求护士在对本病区患者做好导管使用和日常维护；严格遵守无菌操作原则，按时进行PICC 冲封管和穿刺局部敷料更换；住院期间对每例患者及家属进行“一对一”的PICC维护及胃癌知识宣教，预防导管并发症。④患者心理指导：邀请二级心理治疗师运用苏格拉底辩证法对患者行心理干预，治疗中让患者说出对胃癌及PICC认识及需求，然后逐步引出患者认识的误区，并主动加以矫正，以更好地降低不良心理。(3)检查阶段：置管后由病房将PICC置管的详细记录及护理方法上交护理部，3 d内护理部完成对PICC患者的巡视；并将PICC的质量管理纳入平时临床护理质量考核，包括导管的使用与维护的宣教、穿刺部位的护理，使用维护操作流程、日常观察及护理、PICC 观察记录的书写及满意度调查等。(4)处理阶段：护理部PICC质量管理小组每季度对穿刺成功率、导管并发症的发生率和意外拔管等情况进行分析记录，并在全院护理质量管理会议上进行反馈。针对胃癌PICC质量管理中发现的并发症，组织该科护士查寻原因，依照循证医学的原则，提出改进措施，进入下一个PDCA 循环管理。

1.4 效果评价

1.4.1 并发症 (1)机械性静脉炎：采用美国静脉输液护理学会中静脉炎程度判断标准评价机械性静脉炎。(2)导管堵塞[8]：部分堵塞：能够进入液体，但抽出回血困难；完全堵塞：即不能进入液体也不能抽出回血。(3)感染：参考文献[9]进行感染评价。(4)静脉血栓：按1995年全国第4届中西医结合治疗周围血管疾病学术会议标准进行静脉血栓诊断[10]。

1.4.2 心理状态 有研究[11]采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自评量表(Self-rating depression scale，SDS)对患者的焦虑、抑郁情况进行评估。其中SAS量表50～60分：轻度焦虑，61～70分：中度焦虑，>70分：重度焦虑；SDS量表，轻度抑郁：50～59分；中度抑郁：60～69分；重度抑郁：≥70分，量表的Cronbach′s α 系数为0.875。

1.4.3 生活质量 采用癌症患者生活质量量表(Functional Assessment of Cancer Therapy, FACT-G)该量表包含15项领域共30个条目[12]。计分参照EORTC QLQ.C30评分手册和参考值。既往研究显示此量表有较好的信效度，可用于中国胃癌患者生活质量的测量。本研究的信度系数为0.843。FACT-G能评估患者生理状况、社会/家庭状况、情感状况和功能状况4项内容，共27个条目，4项内容及总体情况按照5级评分法评分，表中除GP1-GP7、GE1、GE3-GE6 为逆向条目外，其余均为正向条目。

1.4.4 满意度 以住院患者护理工作满意度调查问卷为基础，自行设计问卷，调查表采用5级评分法，很满意：5分，满意：4分，一般：3分，不满意：2分，很不满意：1分。满意率=(很满意+满意)/总体×100%。

1.5 统计学方法 选择SPSS 19.0统计软件,计数资料应用2检验,计量资料采用均数±标准差形式，组内或组间相比采取t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症发生情况比较 观察组PICC留置期间的并发症发生率低于对照组(2=7.895,P=0.005)，见表2。

2.2 两组心理状态比较 观察组在干预后的SAS评分和SDS评分明显较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者干预过程中并发症发生情况比较 例(%)

表3 两组PICC患者干预前后心理状态变化比较 分

*干预后与对照组比较t=4.578、3.538，P<0.05

2.3 两组患者生活质量比较 干预前，两组患者生活质量各维度比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后观察组患者在生理状况、社会/家庭状况、情感状况和功能状况以及量表总分方面均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4 满意情况比较 观察组满意度高于对照组，差异有统计学意义(2=4.762,P<0.05)，见表5。

表4 两组患者生活质量比较 分

表5 两组患者干预后满意情况比较 例(%)

3 讨论

胃癌是常见的恶性肿瘤之一，近年来我国胃癌的发生率增长迅猛，对于胃癌的治疗，化疗是主要的治疗手段之一[12]，然而受胃癌的特殊性，其治疗过程相对较长，输注血管刺激性药物的频率、时间均增加。为保证患者静脉治疗期间的安全，PICC成为静脉治疗通道的首选。利用PICC能够使药物直接输入中心静脉，大大降低了药物对血管产生的刺激及损害，同时减轻了患者痛苦，确保治疗的有序进行[13]。但受我国国情影响，大部分患者对于医生的信任度往往大于护士，对于护士的工作配合性差，限制了护士工作的开展，对于PICC置管后的并发症也有不良影响。

积极心理学是以个人消极心理层面为研究目标的局面，主张用积极的情感来抵抗人的消极情感，激发个人潜力、挖掘个人优势[5]，以帮助人们积极应对挫折或不幸，改善其不良情绪，提高心理健康。PDCA循环法是每一次循环都将起点提升至一个新的高度，且拥有连续性的特点，可以全面把握护理质量。PDCA循环法的应用把护理管理过程从以往的管结果变成管因素、管过程和管结果并重，形成管理、控制、监测一体化的干预模式，将不利因素及时消灭在萌芽阶段，从而保证护理的有效性，提高护理质量。

本研究在积极心理学护理基础上联合PDCA循环法来改进胃癌患者PICC的管理，结果显示，干预后，观察组患者PICC留置期间的机械性静脉炎、感染、导管阻塞及静脉血栓并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；这主要是由于在PDCA 循环管理中，经过对问题分析，查找原因，不断改进操作流程及护理管理要求，使护理措施更加完善，使护理质量控制更具有计划性和系统性，真正实现了护理质量的有效改进[14]。同时，护士指导患者进行握拳及上侧肢训练，并加强对PICC导管维护的指导，从而有效降低并发症的发生。干预后，观察组患者的SAS评分和SDS评分明显较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，这主要是由于积极心理学重视挖掘患者疾病过程中的正性体验，促使患者体会采取积极行动带来的愉快和成功体验，从而增强患者的自身价值感和自我认同感，从而改善患者的不良情绪状态[15]。同时积极心理学能够激发人的潜能，发现人性积极的一面，克制消极的一面，从而促进患者不良情绪发生正向改变[16]。干预后观察组患者在生理状况、社会/家庭状况、情感状况和功能状况以及量表总分方面均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，满意度明显高于对照组(92.00%vs76.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。这主要是由于积极心理学干预疗愈PDCA循环法降低PICC置管并发症的发生，改善患者的不良心理情绪，从而促进了患者生活质量的提高以及家属满意度的提升。这主要是由于两者相结合的护理方法加强了心理以及过程管理和各个环节的质量控制；按照胃癌患者术后化疗的周期和患者个体情况，使PICC 的质量管理通过计划、执行、检查、处理4 个过程反复循环的执行，在每一个循环中都能够使一些问题有效解决，这样层层递进，使得整个护理管理过程更为规范化、标准化[17]。患者情绪得以改善，满意度得以提升。

综上所述，基于积极心理学干预联合PDCA循环法可促进胃癌PICC置管患者不良情况的改善，降低并发症的发生，提高患者生活质量及满意度，值得临床借鉴和应用。