基于真实世界的坐位调膝法治疗髌股关节病临床观察

张欢 吴建萍 严振 陈晨

(1.上海市静安区江宁路街道社区卫生服务中心，上海 200040；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院崇明分院(崇明第三人民医院)，上海 202153；3.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437；4.上海市静安区大宁路街道社区卫生服务中心，上海 200072)

真实世界研究(RWS)是指在较大样本量(覆盖具有代表性的更广大受试人群)的基础上，根据患者的实际病情和意愿非随机选择治疗措施，注重有意义的结局治疗，以验证一种已经认为有效的治疗措施在真实医疗实践中的有效性和安全性。膝关节骨性关节炎(KOA)多为中老年患者，虽然病程进展缓慢，但会对患者的生活质量造成，且增加经济负担。坐位调膝法由岳阳医院膝关节疾病推拿团队首创，目前已在髌股关节病治疗中得到广泛应用[4]。该方法能够显著改善髌股关节的疼痛与屈伸功能障碍，提高患者的生活质量。笔者有幸得岳阳医院膝关节疾病推拿团队负责人龚利老师亲自指导学习，熟练掌握了坐位调膝法，并在临床使用。现将临床疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将1 300例髌股关节病患者按照真实世界研究方法分成治疗组1 000例和对照组300例，治疗组中，男382例，女618例，年龄38～88岁，平均(58.7±5.6)岁，平均病程(8.7±9.5)个月。对照组中，男81例，女219例，年龄43～91岁，平均(59.7±8.6)岁，平均病程(5.5±8.5)个月。诊断标准：(1)临床症状以膝前疼痛为主。(2)查体髌骨有外移倾向或外侧组织紧张；髌骨轨迹异常，或恐惧征阳性，或髌骨推移试验阳性[1]。(3)X线片示：髌股关节适合角不正常[正常值-(6±11)°][2]，外侧髌股角平行或向内倾斜[正常值(7.8±3.1)°][3]。排除标准：(1)膝关节内外侧副韧带损伤；(2)关节有畸形；(3)半月板手术史(4)皮肤有未愈合创伤；(5)其他情况。临床疗效按照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》中的标准进行。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法 治疗组：(1)基本手法：丁氏推拿一指禅手法施于沿髌骨周围鹤顶，犊鼻，内膝眼诸穴位，时间约5 min，并重点按揉股胫关节内外侧间隙和胭窝处的痛点即阿是穴，时间2 min。法和掌根擦法作用于股四头肌，时间5 min。(2)坐位调膝法：具体操作：患者面对医者取坐位，医者与其相对而坐。医者将其患肢的踝关节适当旋转，两手拇指置于髌骨下缘向上顶推，余四指环抱腘窝松动胫股关节，同时嘱患者配合缓慢坐立运动，如此重复3次[3]。对照组：均采取温针灸治疗，患者采取坐位，将膝关节自然弯曲，取足三里穴、血海穴、内外膝眼穴、阳陵泉穴及阴陵泉穴。

1.3观察指标 膝关节功能评分：治疗前及疗程完成后均参照美国HSS膝关节评分标准[4]，评估治疗前后膝关节疼痛分值，测量治疗前后膝关节活动度分值、功能改善等情况。采用视觉模拟评分法(VAS)对患者膝关节内侧、外侧疼痛进行评分。

2 结 果

2.1髌股关节疼痛、活动度、功能改善情况评分比较 两组患者髌股关节疼痛、关节活动度、功能等评分治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，手法治疗后，患者的HSS膝关节疼痛分值、活动度分值、功能评分均比治疗前有明显改善(P<0.05)。见表1。

表1 两组HSS膝关节疼痛、活动度及功能评分情况比较

2.2膝关节内侧、外侧疼痛VAS评分比较 两组患者髌股关节疼痛治疗前后关节内、外侧疼痛VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)，经过治疗，患者的关节外侧、内侧VAS疼痛评分均比治疗前明显降低(P<0.05)。见表2。

表2 治疗组关节内、外侧VAS疼痛评分治疗前后比较

2.3两组不良反应 治疗后1周随访，两组组患者均未出现明显不良反应，安全级别均为1级。

3 讨 论

研究[5]表明，年龄是影响膝关节病变的重要因素，当髌股关节病发展并且不能进行有效治疗，膝关节的病理性病变就会发生，出现膝关节畸形，膝关节疼痛以及行走困难等结果。目前，针对髌股关节病的治疗方式主要有三种：手术、药物以及康复治疗。对于早期髌股关节病患者来讲，采用非手术治疗的方式能够获得较好的效果[6]。而对于晚期髌股关节炎患者，其经过药物、康复治疗而没有明显效果的时候，可以采用关节镜下微创手术、截骨矫正术、人工关节置换术等手术治疗。目前临床上也有采用中医内、外治疗的方法治疗髌股关节病[7]。

膝关节周围的肌肉韧带会随着年龄的增长逐渐的退化，故髌股关节的力学特性也会产生异常，长时间的异常接触会导致关节面出现应力失衡，进而损害到关节的软骨，产生炎症反应导致髌股关节的疼痛。随着时间的延长，髌股关节进一步出现关节退化以及关节功能障碍。在髌股关节软骨炎的治疗上，实现髌股关节面的良好对合是关键。人体髌腱纵轴线和股四头肌的力线之间存在一个外翻角度(Q角)即股四头肌角，因而，髌骨存在着向外侧移位的倾向[8]，如果Q角角度出现异常变化，将导致髌股关节面的应力改变，对合不良而软骨致磨损加重[9]；另一方面，股四头肌的股内、外侧肌斜纤维如果出现力量不均衡的状况，也会导致髌股关节面的对合发生异常，股内侧肌斜纤维较外侧肌斜纤维力量减弱或者作用时间延迟，导致关节内外侧压力发生改变，进而发生股关节面的对合异常。故下肢的股四头肌和膝关节的滑膜皱襞则尤为重要。而在膝关节疼痛和功能障碍方面，除了髌股关节对合不良之外，滑膜皱襞也是引起临床症状的一个重要因素。膝关节滑膜皱襞常因剧烈运动、创伤、炎症等引起膝关节疼痛和一系列功能障碍[10]，其中髌内侧皱襞易引发临床症状，加重疼痛。笔者观察了患者膝关节疼痛部位，多数患者内侧疼痛明显高于外侧，而且VAS评分也是内侧分值高于外侧，考虑与髌内侧皱襞有关。治疗髌股关节病的关键在于松解痉挛，调整髌股关节面的对合，使髌股关节两侧达到静态和动态平衡。坐位调膝法具有止痛和滑利关节的作用，笔者采用此法，可使髌股关节周围的组织粘连得到松解，髌骨活动度增大，并且降低膝关节的内压，使关节间隙扩大的同时调整下肢力线，改善Q角，纠正髌股关节对合，使膝关节达到动静态的平衡；同时，通过坐位调膝法，能够促使血液循环得到改善，加强了软骨的代谢，减缓关节软骨组织的退变[11]。

通过对患者的治疗，笔者有如下体会：(1)髌股关节疼痛多由股内侧肌与外侧肌和其他部分收缩力量关系紊乱造成，可对股四头肌加强手法治疗；(2)治疗时可借鉴扳机点理论，配合腓肠肌、比目鱼肌、腘肌所对应的扳机点治疗，能达到更好的效果。

坐位调膝法安全有效，将推拿手法与患者主动运动结合，具有无创的特点，既能有效改善髌股关节平衡，又松解了关节外侧支持带，改善关节的对合关系，而且手法简单易学，见效快，值得临床医师推广使用，但由于研究周期较短，临床收集病例较少，可进一步做临床对照试验研究完善其作用机理。