内镜下套扎止血联合急诊TIPS术抢救食管胃底静脉曲张破裂出血1例

罗茂晓 彭虹 罗新华△

(1.罗甸县人民医院感染科，贵州 黔南布依族苗族自治州 550100；2.贵州省人民医院感染科，贵州 贵阳 550002)

回顾性分析我院收治的1例食管胃底静脉曲张破裂出血患者的临床资料并结合4篇文献分析本病的病因、临床表现、治疗及预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者女，63岁，因“腹胀、纳差2+年，呕血5 h”入院，2+年前于当地医院诊断“乙肝肝硬化失代偿期”，HBV DNA阳性，予“恩替卡韦”抗病毒治疗至今。5 h前无明显诱因呕吐暗红色血液，含凝血块，量约1 000 mL，感头昏、恶心，无晕厥、意识障碍、行为异常。既往20+年前于“黔南州人民医院”诊断为“乙肝病毒携带者”，未予特殊处理。入院查体：T:36.6 ℃，P:78次/min，R:20次/min， BP:142/70 mmHg，慢性肝病面容，贫血貌，全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，未见肝掌、蜘蛛痣及毛细血管扩张，心肺体查未见明显异常。腹稍膨隆，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝浊音界正常，Murphy’s征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。辅查：血常规：WBC 8.89×109/L，Hb 123 g/L，PLT 55×109/L。术前三项传染病筛查示：HBsAg(+)。凝血功能：D二聚体5.36 μg/mL，纤维蛋白降解产物15.1 μg/mL，凝血酶原时间12.8 sec，血氨38.07 μg/L。

1.2治疗方法 入院予生长抑素、特利加压素降低门脉压力，艾司奥美拉唑抑酸护胃等治疗后患者仍反复呕血，总量约1 200 mL。急诊行床旁内镜示：食管腔内见大量粘液及鲜红色血液存留，距门齿约25 cm以下食管见4条曲张静脉，走形迂曲粗大，距门齿约30～33 cm食管静脉曲张见5个破口，距门齿约33 cm其中两个破口见喷射性出血，见图1，遂予内镜套扎止血。因评估患者门脉压力极高，短期内再出血风险极大，遂完善急诊上腹部增强CT，联系介入科行急诊经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS术)，见图2，期间患者再次呕血约500 mL(套扎后)。术后继续予药物降低门脉压力、抑酸护胃等治疗。

2 结 果

观察10+d病情平稳出院。出院后电话随访1+个月，无再次出血。后为进一步减少出血风险，改善后续生活质量，于1+月后就诊我院器官移植科行肝移植治疗，手术顺利。

3 讨 论

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化患者的致命性并发症，临床表现为突发大量呕血或柏油样便，严重者致失血性休克甚至死亡，6 周病死率高达 15%～20%，首次静脉曲张出血后，如果不采取预防措施，1～2年内再出血的发生率高达 60%，病死率高达33%[1]。明确诊断该病最直接了当的方法为内镜检查，诊断明确后可同时行内镜下食管胃底静脉曲张套扎术(EVL)止血治疗，研究表明，急诊止血率为84.68%。但EVL并未切实解决门脉高压这一问题，故短期内仍存在一定再出血风险(7.69%)[2]。而TIPS术通过建立分流道并对曲张静脉进行栓塞术，可有效降低门静脉压力，预防短期甚至中长期食管胃底静脉曲张破裂出血[3]和腹水复发等肝硬化并发症，改善肝硬化患者生活质量，减少或延缓对肝移植的需求[4]。

本例患者急诊胃镜见食道曲张静脉表面多达5处破口，3处白色血栓头，2处活动性出血，评估患者食管静脉曲张程度极重，随时有再发大出血风险，遂决定行急诊TIPS手术，果然该患在套扎止血数小时后发生再次出血，因对病情评估充分，患者及时行TIPS术后病情转危为安。所以，面对食管胃底静脉曲张破裂出血之病患，在内镜下套扎暂时成功止血后，充分评估门脉高压程度，酌情联合经颈静脉肝内门体分流术(TIPS术)治疗，可提高肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张出血患者抢救成功率，为后续肝移植治疗赢得机会。

(本文图1～2见封三)