基层如何提高防癌“战斗力”

张曙霞

农村

我国肿瘤防治短板在农村只有切实夯实基层才能保证整体医疗水平的不断提升。

“通过疑难病症诊治能力提升工程，加强中西部地区及基层能力，提高癌症防治同质化水平。”作为癌症防治行动的其中一项，上述内容被写入近日出台的《健康中国行动（2019—2030年）》中。

这意味着，基于严峻的肿瘤发病态势与广大农村居民诊治需求，如何提高基层肿瘤防治水平，让患者无需异地奔波就能得到规范、有效的治疗，已是我国肿瘤防治行动的必答题。

数据显示，在我国，平均每天超过1万人被确诊为癌症，超过6000人死于癌症。这其中，超过40%的病例来自农村地区。

由于医疗资源供需失衡及地域分配不均，为了得到更好的治疗，很多农村癌症患者涌向大城市大医院，形成浩浩荡荡的异地就医潮。

这对大医院而言，意味着人满为患、一号难求。对农村患者而言，意味着更多的花费、更低的医保报销以及因病致贫、因病返贫的困境。而包括县医院在内的基层医疗机构，则由于患者大量流失，陷入医院收入少、人才留不住、医疗水平提升难的恶性循环。

作为承上启下的中枢，县级医院综合能力提升是破解以上问题的关键。

“我国肿瘤防治短板在农村，只有切实夯实基层才能保证整体医疗水平的不断提升。”中国癌症基金会理事长赵平说。

如何提高基层肿瘤防治水平，让患者无需异地奔波就能得到规范、有效的治疗，已是我国肿瘤防治行动的必答题。

原卫生部部长高强认为，有效防治肿瘤，涉及对肿瘤的预防、诊断、治疗和康复等诸多方面。不能单纯依靠大医院、大设备和大专家，应当充分发挥基层广大医疗卫生人员的作用，将肿瘤防治的重心放在基层，从以治疗为中心转变到全面加强肿瘤防治体系建设上来。

县内“求医无门”

对不少县级医院管理者而言，肿瘤患者外流，既痛心又无能无力。

“我们晋中仅东西两个县，每年转到山西肿瘤医院的患者约2500人。”山西省晋中市第二人民医院质控中心主任邢晓冰说。

湖北省钟祥市人民医院相关负责人则表示，钟祥每年转出的肿瘤患者大约3000例，带走的医保资金占比达30%～40%。

患者合近求远，首先是县级医疗机构肿瘤科室缺位，无处寻医。邢晓冰介绍，晋中市下辖11个县（区、市），目前只有寿阳县成立了风湿免疫肿瘤科，其他县均没有肿瘤科。

而根据原山西省卫计委医政处2016年在全省二级以上医院开展的肿瘤学调查报告，在全省114所县级综合医院中，仅有15所医院开设了肿瘤科，58所医院能够收治肿瘤病人，38所医院开展了手术治疗，57所医院开展化疗，6所医院开展放療，

辽宁省抗癌协会理事长柏和介绍，在辽宁省，40%医院未设置肿瘤科，基层医院比例更高。

一项针对100名县医院领导者的调查显示，目前存在多重问题让很多县医院不敢贸然筹建肿瘤科。其中，50%是因为缺人才和技术，26%因为缺乏资金，还有部分县医院由于当地肿瘤患者人数较少，担心建立肿瘤科之后“效益”不好。

而即便部分县级医院建立了肿瘤科，由于人才不足、技术落后、设备短缺、治疗不规范等问题，诊疗能力和水平普遍不足，患者往往也“留不住”。

以重庆市为例，重庆市人民医院原院长周琦2016年牵头的一项肿瘤诊治能力情况调查显示，当地肿瘤防治形势严峻：一是专科人才特别是二级医院肿瘤专科人才匮乏，县级肿瘤专科队伍亟待完善;二是放疗设备不足，16家医疗机构有26台加速器开展放疗，但仅有9家机构配置了放疗剂量验证设备，影响诊疗效果;三是肿瘤规范化治疗不够，存在“百花齐放”的不正常现象，一个突出情况是，只要是医生，就能化疗、切肿瘤、治癌症，而同种癌症在不同医院或医生手中有着完全不同的治疗方法。

还有受访专家介绍，在一些基层医院，存在把良性肿瘤诊断成了恶性、术前对癌症的分期诊断不清以及在治疗过程中不当用药的现象。

“基层肿瘤防治能力十分薄弱，已经不能应对每年大量新增肿瘤患者的需求。”赵平说，建立并完善基层肿瘤中心势在必行，这关乎农村肿瘤患者的生命健康，也关乎分级诊疗政策的落实成效。

先解决“有”的问题

要让农村患者足不出县便可获得高质量的肿瘤诊治，县级医院完善肿瘤专科建设和发展至关重要。

去年年底，国家卫健委印发的《全面提升县级医院综合能力工作方案（2018-2020年）》提出，对于县医院，要根据区域内重点疾病等，提升肿瘤、心脑血管疾病等重大疾病诊断治疗能力。

国家卫健委主任马晓伟在多个场合也明确表示，要实施新一轮县级医院服务能力提升工程，重点提高肿瘤、心脑血管等诊疗能力，推动在县域内解决90%的农民看病问题。

在周琦看来，县级医院建设肿瘤专科很有必要。首先，农村癌症患者求医困难;第二，恶性肿瘤切除手术后往往需要接受6～7次放疗或化疗患者到外地放化疗不仅旅途劳顿，还要承担高昂的食宿行费用。如果能够回当地县级医院治疗，有助于帮助患者减轻负担;三是有助于缓解肿瘤患者看病贵的问题，同类疾病，基层医院的费用一般比省级医院节省一半左右，农村合作医疗和城镇居民医疗保险的报销比例也向基层医院倾斜;四是晚期病人的安宁疗护，应该由基层医院承担。

但基层肿瘤专科建设并非一蹴而就。多位专家认为，首先要搭平台，组建肿瘤专科，从无到有，再从有到强，开展人员培训、设备投入等。

“先解决‘有的问题，接下来在看得出、留得住、看得好三个方面下功夫。”湖南省卫健委副主任龙开超说。

让县医院能看好病

针对县医院肿瘤诊疗能力不足的问题，中国癌症基金会提出建立基层肿瘤中心的构想，并启动为期3年的基层肿瘤中心建设培训项目。

据了解，该项目分为县医院院长培训、放疗专业人员培训和肿瘤多学科诊疗中心建设培训三个阶段。第一阶段主要面向50万人口以上的县医院院长，开展三期培训，每期培训覆盖150位县级医院院长，让院长了解在基层如何开展肿瘤的诊断与治疗、开展肿瘤诊疗的软硬件配置要求、相关医务人员的配备，明确县医院如何建立肿瘤中心，以及肿瘤中心如何管理和运行。第二阶段，以放疗专业培训为主。第三阶段，基金会与各省肿瘤医院协同，帮助具备条件的县级医院筹建或完善肿瘤中心建设。

据记者了解，第一期院长培训班已于近日在湖南长沙顺利举办。

“我们的终极目标是帮助农村癌症患者得到适当、准确的诊断与治疗，使他们能够放心到县医院诊治，避免不必要的求医劳苦和沉重的经济负担。”赵平告诉《财经国家周刊》记者。

针对县医院肿瘤诊疗能力不足的问题，中国癌症基金会提出建立基层肿瘤中心的构想，并启动为期3年的基层肿瘤中心建设培训项目。

92万

我国每年新发429万恶性肿瘤病例约300万患者应该接受放疗但实际每年放疗机构收治患者数量不到92万。

这其中，上级医院的支援和帮扶不可或缺。以湖南省为例，目前全省48个贫困县县医院均已独立设置有10张床位以上的肿瘤专科。湖南省肿瘤医院院长刘湘国介绍，肿瘤专科通过远程会诊平台，可与省肿瘤医院实现实时远程会诊、远程培训与远程病例讨论等功能。省肿瘤医院已组建由放疗、化疗、影像等方面专家组成的湖南省贫困县县级医院肿瘤诊疗指导专家组，确保每天有一名专家在线接受贫困县县医院肿瘤科医生的在线咨询，指导患者的后续诊疗，

“这些县新建的肿瘤科去年共接诊4.5万人次。过去县里没有肿瘤科的时候，这些患者可能都要跑到省医院来治疗。”龙开超说。

放疗作为切入点

按照赵平的构想，县医院院长培训完成后，将根据国家和各省区卫生行政主管部门统筹安排和区域规划，选择100家医院开展放射治疗专业培训，通过线上培训和进修学习，为每家医院培训2名放射医师、1名物理师和1名技术员。

选择放疗专业培训作为切入点，同样是基于农村肿瘤患者的现实需求。“提升放疗能力是提高癌症患者生存率的重要途径，尤其需要提升基层放射治疗能力，培养专业人员非常关键。”赵平说。

国家癌症中心副主任、中国医学科学院肿瘤医院副院长王绿化介绍，在美国，肿瘤总体治愈率为66%，其中49%由手术治愈，40%由放療单独或联合其他手段治愈，11%由化疗单独或联合其他手段治愈。

安徽省肿瘤医院院长钱立庭也表示，放疗适应症非常广泛，约70%的恶性肿瘤患者在治疗中需要放疗约20%的癌症可以用放疗根治。

专家介绍，目前恶性肿瘤放疗治愈率较高的有鼻咽癌、前列腺癌、喉癌、宫颈癌、食管癌、皮肤鳞癌等。而对放疗适应症的肿瘤患者，接受了放疗比未接受放疗的患者，5年局部控制和生存率分别提高10%和4%。

虽然效果显著，但放疗并非人人可及。

据了解，我国每年新发429万恶性肿瘤病例，约300万患者应该接受放疗，包括复发肿瘤放疗和姑息放疗，但实际我国每年放疗机构收治患者数量不到92万。

症结在于，放疗设备和人才的严重短缺且分布失衡。中国医学科学院肿瘤医院研究员胡逸民介绍，根据世界卫生组织的建议，每百万人配置3～4台医用加速器。但在我国，只有北京、上海、江苏三个省市达到了每百7/3，.2台的水平，大部分省份处于每百万人1.6台的水平。

而根据中华医学会肿瘤放疗学分会的调查，目前，全国县级医院仅拥有11.8%放疗资源，远远不能满足农村患者的需求。需要进行放疗的农村患者，不得不旅途劳顿，到市级医院或省级医院放疗。

人才短缺的问题同样严重。精准有效的放射治疗需要放疗医生、治疗医生和医学物理师等紧密合作，缺一不可。《2015年中国大陆放疗基本情况调查研究》显示，我国2015年拥有物理师人数为3294人，放疗医师与物理师比例为4.81：1，而此比例在发达国家早就已达到1：1。中国物理师的缺口高达12000名。

胡逸民认为，医用加速器应适当配置到50万人口以上的大县的二级甲等医院。

“放疗设备投入大，动辄千万，靠县级医院自行解决，压力大。”龙开超说，湖南省将在摸清患者放疗需求数据的基础上，以政府投入为主，考虑在百万人口的县市区建立放疗中心，而对于人口较少的偏远贫困县，则通过整合资源改善可及性问题。

他表示，建立放疗中心、开展放疗服务的同时，政府部门应着力推进相关企业通过科技创新，逐步降低放疗设备及运行的成本，还要严格规范医疗机构和医务人员的行为，防止过度放疗。

瓦里安全球副总裁兼大中华区总裁张晓认为，放疗向基层推广，要从培训入手。—方面，依托肿瘤专科医联体，加快技术推广;另—方面，利用云、人工智能等技术，做好基层放疗质量控制，保证同质化。

钱立庭提醒，县级医院引进放疗设备需要考虑成本和收益，一定要基于当地患者实际情况和需求，如果每天医院有超过30个患者需要放疗，再考虑布局，防止盲目上马。

此外，多位专家认为，县级医院开展放疗，做好质控是前提，而放疗医师、物理师是保障放疗技术稳定精准且安全的根本，相关人才的系统性培训是重中之重。