微创锁定接骨板与髓内钉治疗闭合性胫骨骨折疗效比较

陶永飞 田鑫 徐文强 陆洋

胫骨干骨折为临床常见疾病，多由于高能量暴力所致，如：高处坠落伤、交通事故等。易导致粉碎性或多段骨折，同时可能出现严重旋转、短缩及分离移位，周围软组织损伤较重，并发症发生率高，故常需行手术治疗。以往的手术方式多为切开复位普通钢板内固定，对患者创伤较大。近几年，随着医学技术及内固定材料的不断发展，微创手术逐渐成为一种趋势，微创锁定接骨板和髓内钉固定治疗胫骨干骨折逐渐成为治疗该病的主要方法，大量文献报道两种微创手术技术均取得满意的临床疗效[1-2]。笔者现将参与完成的57 例胫骨干中下段骨折病例进行总结分析，以期比较两种方法的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择江苏省中西医结合医院骨伤科和南京市江宁区中医院骨伤科在2015 年4 月—2018 年4 月收治的闭合性胫骨干中下段骨折患者共57 例，所有患者术前经X 线及CT 确诊，骨折部位位于胫距关节面上4 cm 近端，排除病理性、陈旧性骨折。采用微创锁定接骨板治疗31 例，年龄18～62 岁，平均年龄（41.0±2.3）岁，其中男16 例，女15 例，其中螺旋形骨折9 例，斜形骨折4 例，粉碎性骨折16 例，横行骨折2 例。采用髓内钉治疗26 例，年龄23～59 岁，平均年龄（39.0±2.5）岁，其中男15 例，女11 例，其中螺旋形骨折8 例，斜形骨折2 例，粉碎性骨折14 例，横行骨折2 例。两组患者基本情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

术前常规检查排除手术禁忌证，予甘露醇脱水消肿治疗，所有病例均在患肢肿胀消退后行手术治疗（约1 周左右），术前半小时静滴抗生素预防感染。

（1）接骨板组：患者取仰卧位，患肢近端上止血带，常规消毒铺巾。先行闭合手法复位，C 臂机透视确认骨折复位满意，基本恢复下肢力线、长度及旋转畸形。如整复不良，可在骨折部位有限切开，尽量少剥离骨膜，直视下复位骨折，克氏针或巾钳临时固定。在内踝处做一约3 cm 纵行切口达骨膜外，注意保护大隐静脉，将合适长度钢板从切口骨膜外插入，钢板通过骨折断端达胫骨内侧近端，在钢板近端做一长约2 cm 切口，暴露钢板近端，通过触摸胫骨嵴及钢板位置调整确定钢板放置的前后位置，在钢板远近端各置入1 枚克氏针临时固定，骨折整复满意及钢板放置合适，并用C 臂机透视确认满意后，远近端置入螺钉固定。

（2）髓内钉组：患者取仰卧位，患肢近端上系止血带，常规消毒铺巾。患膝屈曲110°左右，作髌骨下缘至胫骨结节长约4 cm 纵行切口，髌韧带纵行切开，在胫骨斜坡前1/3 处开口插入导针达骨折断端，行骨折闭合手法复位，C 臂机透视确认骨折复位满意。如整复不良，可在骨折部位有限切开，尽量少剥离骨膜，直视下复位骨折，巾钳或复位钳临时固定。导针穿过骨折断端达胫骨远端骨骺，保留导针位于髓腔内，顺导针依次扩髓、置入髓内钉，C 臂机透视确认骨折复位满意及髓内钉的深度满意，远近端置入锁定螺钉，放置尾帽。

术后当天再次给予抗生素预防感染，术后即指导下肢功能锻炼，禁止负重，门诊每月复查行胫腓骨正侧位片检查，直至骨折临床愈合。术后根据骨折愈合情况，骨折达到临床愈合标准后逐渐负重。

1.3 评价方法

记录两组手术时间、出血量、术后切口愈合情况、骨折愈合时间、功能恢复情况。术后每月复查一次X 线，术后6 个月行功能评分。骨折临床愈合评价标准：局部无异常活动，局部无纵向叩击痛及压痛;下肢不扶拐能在平地连续步行3 min,并不少于30步；X 线见连续骨痂通过骨折线。延迟愈合：6 个月内X 线片见骨折断端无任何骨痂；不愈合为：12 个月内X 线片见骨折断端无任何骨痂。膝关节术后功能根据HSS 评分系统[1]进行评价（优：85～100 分；良：70～84 分；可：60～69 分；差：＜60 分）。术后踝关节功能参照美国足踝外科学会（AOFAS）制订的踝与后足功能评分标准评定[2]（满分100 分，其中功能占50 分，疼痛占40 分，力线占10 分）。

1.4 统计学方法

统计学软件采用SPSS 20.0 软件包，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术中及术后随访情况

两组患者在手术时间、出血量、骨折愈合时间上差异无统计学意义（P＞0.05），踝关节优良率相当，但是在膝关节优良率上接骨板组要优于髓内钉组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 接骨板组患者术前及术后影像对比

术前胫骨中下段骨折移位明显，行接骨板内固定术，术后半年复查X 线示骨折线模糊，对位对线良好。术后1 年复查X 线示骨折线消失，骨折临床愈合。见图1～3。

2.3 髓内钉组患者术前及术后影像对比

术前胫骨干骨折移位明显，行髓内钉内固定术，术后半年复查X 线示骨折线模糊，对位对线良好。术后1 年复查X 线示骨折线消失，骨折临床愈合。见图4～6。

所有患者均获得随访，随访时间12～24 个月，平均16 个月。接骨板组有1 例出现延迟愈合，但1 年后随访，骨折达到骨性愈合，髓内钉全部愈合，接骨板组术后1 例出现内踝处切口局部皮肤坏死，约4 周后愈合，两组均未出现切口感染病例，两组在手术时间、出血量、骨折愈合时间上差异无统计学意义（P＞0.05），髓内钉组1 例出现膝关节伸直活动受限，可能与髓内钉置入深度不够有关，1 年后取出髓内钉后，经功能锻炼膝关节伸直功能恢复，切口愈合情况髓内钉组优于接骨板组，功能恢复情况接骨板组优于髓内钉组（主要表现在髓内钉组对膝关节功能有影响，而接骨板组对膝关节无任何影响）。

表1 接骨板组及髓内钉组患者术中及术后情况比较（）

表1 接骨板组及髓内钉组患者术中及术后情况比较（）

图1 闭合性胫骨中下段骨折；图2 术后半年复查X 线结果；图3 术后1 年复查X 线结果

图4 闭合性胫骨干骨折；图5 术后半年复查X 线结果；图6 术后1 年复查X 线结果

3 讨论

胫骨干骨折为临床常见骨折，胫骨中下段骨折由于周围软组织少，血液供应差，骨折后发生骨折不愈合、延迟愈合几率高。微创固定技术可最大限度保留骨折端血供，从而增加骨折愈合几率。经皮微创接骨板和髓内钉固定已逐渐成为临床常用技术、主要技术。

髓内钉固定为中心固定，具有很好的抗旋转、抗压缩作用，具有很高的稳定性。因此术后患者可早期下床活动，很少发生断钉。有研究报道认为，因髓内固定，故不会增加软组织容积，即使有软组织肿胀也可以手术，减少切口并发症的发生[3]。但笔者认为，最好等患肢肿胀消退后再行手术治疗，因一旦出现术中闭合复位困难，需有限切开复位，如软组织肿胀严重，增加了切口不愈合及皮肤皮瓣坏死的风险。髓内钉固定同样存在一些缺点，如髓内钉入口选择不当导致术后膝关节功能受影响，甚至有手术置钉过程中出现医源性骨折风险。同时，笔者术中出现2 例远端锁钉置入困难，经反复C 臂机透视后成功置入，此外，为促进骨折愈合，髓内钉常需去除远端锁钉行动力化。也有研究表明[4]，髓内钉扩髓可导致胫骨血供破坏及增大脂肪栓塞的风险。

微创锁定接骨板类似于内固定支架，钢板放置于骨膜外，可不压迫骨膜，最大限度保护骨的血液供应，另外钢板在骨折断端起着桥接作用，分散断端的应力，提高骨折的稳定性[5-6]。此外，微创锁定钢板固定，只需要切开几个小切口，从而降低了大切口所导致的术后切口感染、不愈合、皮肤皮瓣坏死等风险。但钢板固定属偏心固定，稳定性欠佳，因此不能早期行负重功能锻炼。同时，笔者术后出现1 例内踝处切口愈合不佳，分析原因主要是术中反复调整钢板放置位置，对切口反复牵拉所致。

临床上对采用微创技术治疗胫骨干骨折是否需要切开骨折断端复位一直存在争论[7-8]，如果切开骨折复位则破坏了血运及骨膜，失去了微创的意义；且大范围切开后骨折愈合不良的概率会明显增加[9-10]。笔者认为，术中可先行尝试闭合复位，如不能成功，则应行有限切开复位，可减少手术时间和X 线透视次数，同时减少闭合复位过程中对软组织造成的二次损伤，而且骨折端获得解剖复位后有利于骨折愈合。但需注意，不能大范围剥离骨折断端骨膜，只需分离至深筋膜，达到去除断端卡压物，能复位即可，尽量减少对切口的牵拉。所有需有限切开病例，没有发生骨折不愈合及切口并发症。有研究报道[11-12]，有限切开后可以恢复骨折端的正常力线，清理嵌入骨折端的软组织，增加骨折部位的纵向应力传导，更好地促进骨折愈合。

总之，微创锁定接骨板和髓内钉内固定治疗胫骨中下段闭合性骨折，均疗效满意，切口及骨折不愈合并发症少，其各有优缺点，具体选择由术者习惯及技术决定。