胸腔镜外科技能规范化阶梯式培训的教学探索

贾卓奇 周维茹 张广健 付军科

自20 世纪90 年代以来，胸腔镜手术（video assisted thoracic surgery，VATS）快速发展，并广泛应用于胸外科临床工作中，许多研究结果都证实了胸腔镜微创手术能缩短手术时间，减少术中出血，降低并发症率及死亡率[1]。但VATS 与开放手术的不同在于，必须克服二维影像、触觉反馈减少及手与器械移动端的运动方向相反等难点，早期许多外科医生由于缺乏充分的胸腔镜技术训练，而直接进行操作，导致手术并发症发生率增加，患者平均住院日延长，医疗支出增多[2]。因此，传统外科医生临床实习培训模式必须进行转换[3]。本院从2013 年开始了胸腔镜技能培训的初步探索，应用腔镜模拟器，对学员进行规范化和阶梯式的培训，获得了较好的教学效果。现将本院胸腔镜外科技能教学实践情况总结如下。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

于2018 年10 月8 日—10 月19 日，纳入本院2017 级外科规培医生共70 人，其中院外外科规培生32 人，本院外科临床型研究生38 人。男性66 人，女性4 人，平均年龄（23.0±1.5）岁，惯用手为右手，平均身高（169.0±8.5）cm。

1.2 研究方法

如图1 所示。初阶项目包括：（1）传递-轨道移圈：用一把分离钳抓起一个圈，将圈移动到铁丝拐弯处，用另一把分离钳进行交换，不能掉落，否则重新开始，依次将所有圈移到另外一端（合格4 分30 秒,优秀3 分）；（2）传递-套圈：一把分离钳筑起一个胶圈，完全离开起始长钉后在空中与另一把分离钳进行传递，之后再防止到目标长钉上（合格3 分钟,优秀1 分30 秒）；（3）传递-传豆子：用一把分离钳抓起一个豆子，离开容器后与另一把抓钳进行传递，放置到另一个容器中，直至所有豆子都放入（合格6 分钟,优秀4 分30 秒）。

高阶项目包括：（1）传递-传隧道：抓钳抓起铁丝一端，将铁丝送到铁圈的一端穿过铁圈，分离钳从铁圈另一端接过铁丝，再过去抓铁丝头端，这样依次穿过所有铁圈，一共穿四排（合格5 分钟,优秀3 分30 秒）；（2）手眼配合-高低柱：用抓钳将圆盘中的豆子抓起放到竖起的柱子上，豆子掉落重新开始，由远及近直到所有柱子放满（合格3 分钟,优秀2 分钟）；（3）分离-剥葡萄：用两把抓钳从葡萄蒂开始分离，依次将皮剥离，保持果肉完整（合格2 分30 秒,优秀1 分30 秒）；（4）剪切-剪圆圈：使用分离钳辅助暴露，使用剪刀完整进行剪切，不要损伤圆圈以外部分（合格3 分钟,优秀1 分30 秒）。

1.2.1 理论学习 所有学员进入西安交通大学第一附属医院腔镜技能培训中心，进行胸腔镜外科的理论知识培训，掌握腔镜设备的工作原理，熟悉手术器械的基本功能、规格和使用方法；掌握胸腔镜手术的医疗原则、手术适应证、禁忌证、手术基本技术、常见手术的操作方法、手术并发症的预防和处理、围手术期的处理等。

1.2.2 模拟器训练 学员们分别在胸腔镜模拟器上进行培训前测试，即每人操作一遍胸腔镜外科技能初阶培训的内容，记录每人培训前操作的时间并进行腔镜技术通用评估表（global assessment of laparoscopic skills，GOALS）评分。然后按照腔镜经验自我评估表（laparoscopic experience self-assessment questionnaire）进行评分并分为两组：＜20 分者40 人，进入初阶组，培训内容包括：轨道转移、套圈和传递豆子，连续3 天直至考核合格后进入高阶组；≥20 分者30 人，直接进入高阶组，连续3～5 天，培训内容包括：穿隧道、高低柱、剥葡萄、剪圆圈、缝合打结。

腔镜技术通用评估表包括：（1）深度感觉：持续超过靶区，挥动幅度大，纠正慢（1 分）；部分超过错过靶区，但迅速纠正（3分）；精确地将仪器对准靶区（5 分）。（2）手灵巧度：只用一只手，不熟悉非惯用手，协调性差（1 分）；应用双手，但无法优化双手之间交互（3 分）；熟练使用双手操作（5 分）。（3）效率：动作不确定，许多不断的动作效率低（1 分）；缓慢，但有计划有组织的运动（3 分）；自信，高效和安全的行为，对任务保持高度专注（5 分）。（4）组织抓持：动作粗暴，撕裂组织，损伤邻近结构，抓持控制较差，常常滑落（1 分）；能很好地处理组织，对邻近组织有轻微损伤(即偶尔不必要的出血或滑落)（3分）；组织处理好，应用适当的牵引力，对邻近组织无损伤（5 分）。（5）自主能力：即使口头指导，也无法完成指定任务（1 分）；在较温和的指导下，能够安全完成任务（3 分）；无需提示即可独立完成任务（5 分）。

腔镜经验自我评估表包括：（1）观摩、辅助或主刀了多少例腔镜手术：0（0 分）；＜10（1 分）；10～50（2 分）；＞50（3 分）；0～3 分。（2）参加过何种腔镜培训：无（0 分）；工作中（1 分）；助手培训（1 分）；腔镜课程（1 分）；0～3 分。（3）课程包括哪些模块：讲座，视频教学，手术转播，手术助手，动物试验或模拟培训；1 课=1 分。（4）自我腔镜操作技能打分：置入第一个戳卡，置入第二个戳卡，切除组织，电凝使用，针的传递和旋转，缝合组织，腔内器械打结，缝合切开，修剪组织，双手灵活配合，手眼一致（每个项目由1～3 分评分，1 分=初学者，2 分=中等，3 分=非常熟练）。

所有学员每天模拟训练≥20 min，待高阶培训结束时，由两位胸外科高年资医生按照GOALS 表进行考核并予以后评分。

1.2.3 临床实践 考核通过者可先观看手术视频，之后在高年资胸外科医生带领下，进入手术室观摩，上台进行胸腔镜手术辅助和配合。

图1 培训流程

1.3 数据统计

2 结果

2.1 总体评分情况

所有学员在进行胸腔镜模拟培训前进行GOALS 评分，平均为（12.77±3.47）分，经过胸腔镜技能规范化和阶梯式的培训后，平均得分为（21.04±1.51）分，较培训前明显提高，差异有统计学意义（t=-18.26，P＜0.01）。

2.2 分组评分情况

然后根据腔镜经验自我评估表分为初阶组及高阶组，＜20分者40 人，≥20 分30 人。初阶组培训前平均GOALS 评分为（10.02±1.42）分，高阶组为（16.43±1.30）分，具有一定腔镜经验的学员评分明显高于无经验学员，差异有统计学意义（t=-32.65，P＜0.01）。培训后初阶组得分（20.17±1.35）分，高阶组为（22.20±0.97）分，差异有统计学意义（t=-20.91，P＜0.01）。见表1。

表1 胸腔镜阶梯式培训GOALS 评分（分，）

表1 胸腔镜阶梯式培训GOALS 评分（分，）

3 讨论

近年来，胸腔镜技术获得了革命性的成功，但由于操作时手眼不配合、辨认失误和动作不到位、手术中缺乏手感和直视识别等难点[1]，VATS 与传统的开放手术操作方式有着明显的不同，必须经历一定的学习曲线才能达到熟练应用的程度[4-6]。

上世纪90 年代加拿大多伦多大学医学院率先应用仿真训练与反馈、评估相结合的方法培训外科住院医生，获得了很好效果。美国从2008 年规定所有外科专业必须开设仿真训练课程，此后欧美各大医学院胸外科分别开展了胸腔镜模拟训练的课程及研究[7-8]。Malik 等发现欧美多数医学院普遍应用的腔镜技术通用评估表（GOALS），用于客观评估学员腔镜技术水平，是有效的、可靠的[9]。Nataraja 等[10]研究将纳入的学员应用腔镜经验自我评估表先进行分组，然后再行培训，结果显示，学员的复合手术经验评分与自我评分高度正相关，因此作者认为阶梯式的仿真训练能更有效的节省成本，提高培训成绩。国内外多项教学研究结果显示[11-12]，接受模拟器培训的医生须经过先易后难、逐步推进的培训过程。即先进行理论知识学习，反复在外科模拟器上训练，具备初步经验后可在术中辅助配合，逐渐开始VATS手术,不仅可以提高胸腔镜外科技能[13]，还能增强培训者信心及学习动力[14-15]。

本院在2013 年开始了胸腔镜技能培训的初步探索，发现部分无胸腔镜经验学员练习进步缓慢，成绩难以达标，培训结果不满意。因此笔者借鉴国外胸腔镜技能培训经验，应用腔镜技术通用评估表和腔镜经验自我评估表，开展了胸腔镜外科技能规范化、阶梯式培训的全新教学模式。培训的过程体现了两个创新点：（1）规范化：所有学员均按照理论学习、模拟器训练和临床实践的过程进行培训，课程及训练项目统一规划；（2）阶梯式：根据腔镜经验自我评分表，将学员分为初阶组和高阶组，分别予以不同难度的培训项目，逐步提升胸腔镜操作水平，直至达到合格成绩，再进入临床实践。本研究培训结果显示，所有学员分组后进行胸腔镜模拟器训练后，无论是胸腔镜下的定位、手眼配合、操作的精确性和稳定性方面的评分均可达良好，比培训前的评分有明显提升；培训前具有一定腔镜经验的学员GOALS 评分虽然高于无经验学员，但经过规范化阶梯式的培训后，初阶组和高阶组得分无统计学差异。学员们对胸腔镜手术的学习兴趣和热情明显增加，经过培训后，自我认知能力和自信心也有了提升。

尽管目前国内尚无标准化的胸腔镜外科培训中心，也没有统一的培训计划和课程，本中心积极的教学探索希望能为中国胸腔镜外科技术的规范化培训提供一些有益的经验。