抗心律失常药物对肺静脉传导恢复相关心房扑动二次消融术后早期复发的影响

胡志成，郑黎晖，赵明昊，吴灵敏，丁立刚，姚焰

近年来，随着心房颤动（房颤）导管消融术在我国迅速推广，房颤导管消融术后心房扑动（房扑）在临床上越来越常见[1-2]。既往研究发现此类房扑多为围绕整个左心房的大折返房扑，通常经由消融线两侧传导恢复的间隙[3]。而肺静脉隔离（pulmonary vein isolation，PVI）是房颤导管消融术中最常见的操作，导致肺静脉传导恢复的间隙是导管消融术后房扑折返形成的最常见路径之一[4]。通常建议房颤导管消融术后新发房扑患者积极行二次导管消融术[5]。2017 年美国心律学会/欧洲心律协会/欧洲心律失常学会/亚太心脏节律协会/拉美心脏起搏与电生理协会(HRS /EHRA /ECAS / APHRS /SOLAECE)房颤导管和外科消融专家共识以及我国的房颤治疗指南均建议房颤导管消融术后早期常规给予抗心律失常药物[6-7]。但对于肺静脉传导恢复相关房扑患者，何种药物能更有效地抑制二次导管消融术后复发目前尚无明确结论。我们回顾性分析了此类患者抗心律失常药物的使用情况，以期明确不同药物对于房性快速性心律失常复发的影响。

1 资料与方法

研究对象：选取2015 年1 月至2017 年12 月期间，因既往房颤行导管消融术后新发房扑、于我院行二次导管消融术、经电生理检查证实新发房扑为肺静脉传导恢复所致、术中证实达到消融终点，且随访资料完整的患者261 例，平均年龄（58.0 ±10.0）岁，女性67 例（25.7%）。入选标准：既往诊断为房颤，行初次导管消融时已行双侧PVI，行二次导管消融术时经心内电生理检查明确为肺静脉传导恢复相关的房扑。排除标准：（1）NYHA 心功能分级＞Ⅱ级，或左心室射血分数＜ 35%；（2）严重瓣膜性心脏病和（或）人工瓣膜置换病史；（3）首次导管消融术前房扑病史或首次导管消融术中电生理检查发现左心房来源的房扑；（4）二次导管消融术后3 个月内未能持续服用抗心律失常药，或期间更改抗心律失常药物方案。

电生理检查和导管消融术：采用芬太尼或咪达唑仑镇静，经右侧股静脉穿刺房间隔后行左心房及肺静脉造影。在三维电解剖标测系统（CARTO 3,Biosense-Webster，美国或NavX，Abbott，美国）指导下进行标测和导管消融术。本次术中肺静脉传导恢复相关房扑诊断标准参考Ouyang 等[5]定义如下：（1）电生理检查提示肺静脉传导恢复；（2）房扑心率下于传导缝隙“补点”消融后房扑停止；（3）二次检查提示肺静脉隔离完全；（4）电生理检查程序刺激无法二次诱发房扑。导管消融终点为肺静脉传导双向阻滞，发作的房扑终止。

术后用药及随访：术后抗心律失常药物用法：索他洛尔80 mg/d，分2 次口服，共7 天；第2 周起调整为160 mg/d，每日2 次维持。胺碘酮600 mg/d，分3 次口服，共7 天；第2 周调整为400 mg/d，分2次口服，共7 天；第3 周起调整为200 mg/d，每日1次维持。普罗帕酮300～600 mg/d，分3 次口服。β受体阻滞剂用法、用量根据患者心率、血压、心脏功能等指标随时调整。所有抗心律失常药物均连续服用3 个月。术后抗凝治疗3 个月，服用华法林患者定期监测凝血功能，维持国际标准化比值（INR）在2.0～3.0。术后定期复查12 导联心电图或24 h 动态心电图，了解患者的症状改变情况，期间患者有心悸症状随时记录心电图。持续30 s 以上的房性快速性心律失常被认定为复发。

分组：根据二次导管消融术后48 h 内开始应用的抗心律失常药物分为索他洛尔组（n=78）、胺碘酮组（n=39）、普罗帕酮组（n=42）以及空白组（n=102）。其中，如患者应用胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮等抗心律失常药物的同时合用β 受体阻滞剂，则分别归入对应的抗心律失常药物组，术后仅加用β 受体阻滞剂或未加用抗心律失常药物则归为空白组。

统计学方法：采用SPSS 19.0 软件进行数据分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料组间比较采用多因素方差分析，计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，并行Bonferroni 校正，矫正后的P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

各组患者基线资料比较（表1）：各组患者的性别、年龄、吸烟、饮酒、既往房颤类型、合并疾病、左心房前后径、左心室舒张末期内径、左心室射血分数、血肌酐水平、肺静脉传导恢复类型、首次术后新发房扑时间的差异均无统计学意义（P 均＞ 0.05）。

各组患者术后随访及房性快速性心律失常复发率的比较：261 例患者平均随访（3.7±1.2）个月，房性快速性心律失常复发率为15.3%（40/261）。索他洛尔组术后复发率低于普罗帕酮组及空白组（6.4%vs 23.8%；6.4% vs 20.6%，P 均＜0.05）。索他洛尔组术后复发率低于胺碘酮组（6.4% vs 10.3%），胺碘酮组术后复发率低于普罗帕酮组及空白组，普罗帕酮组复发率高于空白组，但差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。

表1 各组患者基线资料比较[例（%）]

3 讨论

本研究结果提示，在PVI 术后肺静脉传导恢复导致的新发房扑、二次导管消融术后应用索他洛尔的患者，与应用其他抗心律失常药物的患者相比，房性快速性心律失常早期复发率明显降低。

房性快速性心律失常导管消融术后通常会在术后前3 个月内给予抗心律失常药物，以期逆转心房重构、减少复发。而肺静脉传导恢复相关新发房扑导管消融术后抗心律失常药物的选择目前并无高级别证据的推荐。临床上针对房扑导管消融术后药物治疗的研究相对较少，抗心律失常药物应用策略通常也参照房颤。但事实上，究竟何种抗心律失常药物对于房颤治疗的效果更好并无定论。

在有关抗心律失常药物预防房颤导管消融术后早期复发的研究中，有学者回顾了2 542 例房颤导管消融患者，发现术后给予抗心律失常药物可以减少患者90 天内复发率，其中胺碘酮效果最好，并且明显降低了患者的再入院率[8]。但也有学者开展小样本回顾性研究发现，无论单用或联用何种抗心律失常药物均无法减少房颤导管消融术后60 天心律失常的再发[9]。美国一项通过使用植入式电子设备持续监测房颤患者窦性心律维持的回顾性研究也发现，索他洛尔、胺碘酮、普罗帕酮和氟卡尼四种抗心律失常药物对于房颤复发预防的效果并无差别[10]。与此同时，一项纳入了10 项研究的Meta 分析也指出，在房颤药物转复中索他洛尔与IA 类抗心律失常药物、IC 类抗心律失常药物和胺碘酮效果均一致[11]。在实际临床工作中，较高的不良反应发生率限制了胺碘酮的推广，而普罗帕酮由于存在负性肌力作用，因此并不适合应用于缺血性心脏病、心功能不良和明显左心室肥厚的患者，阻碍了该药的广泛应用[12]。索他洛尔在房颤患者中维持窦律的成功率与普罗帕酮基本相似，而与胺碘酮相比的研究结果则不尽相同[10,13]。房扑和房颤在电生理机制上存在不同之处，相同抗心律失常药物对于房扑和房颤的药物效果也存在差异。早在20 年前就有研究者发现，成人静脉给予索他洛尔对于房扑的转复效果要明显优于房颤[14]。而在儿童以及胎儿的房扑治疗中，索他洛尔因被认为更加安全和有效而得以应用[15-16]。这也提示相对于房颤，索他洛尔因可能对于房扑有着更好的效果。我们的研究也观察到在肺静脉传导恢复相关的房扑二次导管消融术后的患者中，应用索他洛尔早期复发率更低。

肺静脉传导恢复相关新发房扑行二次导管消融的患者在临床上并不少见，但此类研究样本量大多偏小,且主要关注电生理发现，对于术后不同抗心律失常药物对于复发的影响并不重视[17-19]。本研究回顾性分析了几种临床常用的抗心律失常药物对该类患者复发的影响。我们观察到索他洛尔组复发率最低，这提示索他洛尔对于肺静脉传导恢复相关的房扑导管消融术后维持窦性心律的效果可能更好。因此，我们认为可以考虑将索他洛尔作为肺静脉传导恢复相关房扑导管消融术后的首选用药。

本研究为单中心回顾性研究，样本量有限且随访时间尚短。未来我们希望完善远期随访，并在多中心开展前瞻性研究，明确不同抗心律失常药物的效果，以期为该类患者抗心律失常药物的选择提供有力的证据。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突DOI: 10. 1161/01. CIR. 0000151289. 73085. 36.