老年患者尿路感染产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药性分析

张文婧 王佳贺

[摘要] 目的 了解老年患者尿路感染產超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药性，为临床合理用药提供依据。 方法 收集2015年1月～2017年12月于中国医科大学附属盛京医院就诊的老年尿路感染患者中段尿液标本进行细菌鉴定和药敏试验，将分离的1063株大肠埃希菌和202株肺炎克雷伯菌株进行ESBLs确证试验。 结果 3年内产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别是42.24%和38.61%，产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对大多数药物的耐药率高于非产ESBLs菌株。产ESBLs肺炎克雷伯菌对阿米卡星、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等的耐药率（分别是14.10%、44.68%、24.36%、54.17%）明显高于产ESBLs大肠埃希菌（分别是4.23%、6.70%、2.46%、15.00%），差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药性更加严重，临床上应根据药敏结果选择合适的抗菌药物。

[关键词] 尿路感染;老年患者;产超广谱β-内酰胺酶;大肠埃希菌;肺炎克雷伯菌;耐药性

[中图分类号] R446.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）07（c）-0172-05

Antibiotic resistance analysis of ESBLs-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in urinary tract infections in elderly patients

ZHANG Wenjing   WANG Jiahe

Department of Geriatrics， Shengjing Hospital of China Medical University， Liaoning Province， Shenyang   110004， China

[Abstract] Objective To investigate the drug resistance of extended spectrum β-lactamases （ESBLs） producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in urinary tract infections in elderly patients so as to provide guidance for clinical rational use of antibiotics. Methods From January 2015 to December 2017， in Shengjing Hospital of Chinese Medical University， identification of bacteria and antibiotic susceptibility tests were performed on the strains isolated from the clean midstream urine specimens of elderly patients. ESBLs was detected by disk diffusion confirmatory test in the 1063 strains of Escherichia coli and 202 strains of Klebsiella pneumoniae. Results The detection rate of ESBLs-producing Escherichia coli and ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae in three years was 42.24% and 38.61% respectively， and ESBLs-producing strains were more resistant to most drugs than non-ESBLs producing strains. The drug resistance rates of ESBL-producing Klebsiella pneumoniae to Amikacin， Nitrofurantoin， Piperacillin-tazobactam， Cefperazone-sulbactam （14.10%， 44.68%， 24.36%， 54.17% respectively） were higher than ESBL-producing Escherichia coli （4.23%， 6.70%， 2.46%， 15.00% respectively）， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conlusion The drug resistance of ESBLs-producing Escherichia coli and ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae is more severe. So the antimicrobial agents should be chosen reasonably according to the results of the drug susceptibility.

[Key words] Urinary tract infections; Elderly Patients; Extended spectrum β-lactamases; Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae; Drug resistance

尿路感染是常见的医院感染之一[1]，其中常见的病原菌是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等细菌，其次是真菌、病毒等。由于老年患者免疫功能下降，导致泌尿系统易受到细菌等病原微生物的入侵。此外，二便失禁、脫水、认知功能和活动能力下降等，均增加了老年患者尿路感染的风险。因此，尿路感染是老年患者第二大常见的感染类型。近年来，由于广谱抗菌药物的滥用，导致产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的菌株不断增加[2]，由此引发的老年尿路感染患者也逐渐增多，且严峻的耐药问题给临床治疗带来了巨大的挑战。为了指导临床医师合理选择抗菌药物，本研究对中国医科大学附属盛京医院（以下简称“我院”）老年患者尿培养阳性标本中所分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs检出率和耐药情况进行分析，现将结果报道如下：

1 材料与方法

1.1 菌株来源

收集2015年1月～2017年12月我院收治的老年患者（≥60岁）的尿路感染所送清洁中段尿培养分离的1063株大肠埃希菌和202株肺炎克雷伯菌。本次研究经医院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法

1.2.1 菌株鉴定及耐药性分析  严格根据《全国临床检验操作规程》进行，细菌的鉴定和药敏试验采用法国生物梅里埃公司生产的Vitek MS Compact全自动细菌鉴定药敏分析仪，药敏结果判断依据美国临床实验室标准化委员会（CLSI）标准判定[3]。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603，均来自国家卫生健康委临床检验中心。对于同一患者反复培养出相同的细菌，只录入第一株，药敏结果显示差异较大的细菌也被录入。

1.2.2 ESBLs确证试验  ESBLs菌株采用头孢噻肟和头孢噻肟/克拉维酸、头孢他啶和头孢他啶/克拉维酸的双纸片确证试验判断。

1.3 统计学方法

采用WHONET 5.6和SPSS 21.0进行数据处理和统计分析。计数资料用率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离情况

3年内产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别为42.24%和38.61%。产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均以老年女性多见，分别占79.02%（840/1063）和61.88%（125/202）。来源于老年男性和老年女性患者的大肠埃希菌产ESBLs率分别是48.88%（109/223）和40.48%（340/840），差异有统计学意义（P < 0.05）;对于肺炎克雷伯菌而言，产ESBLs率分别是51.95%（40/77）和30.40%（38/125），差异有统计学意义（P < 0.05）。产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离情况见表1。

2.2 产ESBLs和非产ESBLs大肠埃希菌耐药率的比较

无论产酶与否，大肠埃希菌对碳青霉烯类、阿米卡星、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦和替加环素的耐药率较低，均低于5%。产ESBLs和非产ESBLs大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦和碳青霉烯类的耐药率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 产ESBLs和非产ESBLs肺炎克雷伯菌耐药率的比较

产ESBLs和非产ESBLs肺炎克雷伯菌对头孢替坦、头孢西丁、厄他陪南、美洛培南、呋喃妥因、磷霉素、氯霉素的耐药率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.4 产ESBLs大肠埃希菌和产ESBLs肺炎克雷伯菌耐药率的比较

产ESBLs肺炎克雷伯菌对阿米卡星、氨苄西林/舒巴坦、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、呋喃妥因、复方新诺明、四环素、氨曲南、头孢他啶等的耐药率高于产ESBLs大肠埃希菌，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

老年患者发生尿路感染的概率较高[4-5]，与老年人基础疾病较多、免疫力低下、留置导尿管、行动不方便、使用过三代头孢菌素等有关[6]。此外，尿路感染多发生于老年女性[7-8]，与女性泌尿道特殊的解剖结构以及内分泌紊乱等有关[9]。研究表明，女性是老年患者发生尿路感染的独立危险因素[10]。老年女性发生尿路感染后，临床表现较为隐匿，为临床治疗带来挑战。研究显示，老年尿路感染患者分离最多的革兰阴性菌是大肠埃希菌，其次是肺炎克雷伯菌，因此掌握二者的耐药情况对治疗至关重要[11]。

ESBLs由质粒介导，能够水解青霉素类和头孢菌素类等含β-内酰胺环的抗菌药物，是革兰阴性杆菌对新型广谱抗菌药物耐药的机制之一。研究表明[12]，我国2010～2014年，产ESBLs大肠埃希菌检出率从68.6%下降到59.1%，产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率从59.7%下降到49.2%。我院近3年来ESBLs的分离情况显示，与大肠埃希菌的平稳趋势比较，产ESBLs肺炎克雷伯菌的检出率逐年增加，从2015年的27.27%上升至2017年的45.33%，但差异无统计学意义（P > 0.05）。

我国目前仍是ESBLs检出率较高的国家，主要的基因型是CTX-M型，其次是TEM型、SHV型、OXA型等。产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌呈现多重耐药，其原因是细菌产ESBLs的同时，常携带如AmpC酶、氨基糖苷类钝化酶以及喹诺酮类耐药基因等多种耐药基因。本研究耐药结果显示，产ESBLs菌株对喹诺酮类药物的耐药率均>60%。与高玉红等[13]的研究结果相似。因此，临床上不应将喹诺酮类和氨基糖苷类作为经验用药的首选[14]。产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的出现，减弱了大多数抗菌药物的抗菌活性。因此，控制产ESBLs菌株的数量是减少细菌耐药率的关键。

產ESBLs大肠埃希菌对大多数β-内酰胺类抗菌药物的耐药率明显高于非产ESBLs菌株（P < 0.05）。除青霉素类、第一代头孢菌素、喹诺酮类以及复方新诺明外，其余大多数抗菌药物均保持对非产ESBLs菌株较强的抗菌活性，因此临床上治疗大肠埃希菌的难题在于产ESBLs菌株。但对于头孢替坦而言，产ESBLs菌株的耐药率低于非产ESBLs菌株，且差异有统计学意义。β-内酰胺酶抑制剂复合药物可以抑制产ESBLs大肠埃希菌破坏药物的β-内酰胺环。无论大肠埃希菌产酶与否，哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦和阿莫西林/克拉维酸对二者的抗菌活性相对较强，耐药率低于25%，但氨苄西林/舒巴坦对二者的耐药率相对较高。因此，治疗我院老年尿路感染患者时，不推荐氨苄西林/舒巴坦作为首选。药敏结果显示，产ESBLs和非产ESBLs大肠埃希菌对阿米卡星、呋喃妥因和碳青霉烯类的耐药率均较低。

产ESBLs与非产ESBLs肺炎克雷伯菌的耐药情况与大肠埃希菌相似，因为二者同属于肠杆菌科，产ESBLs是共同的耐药机制。本研究耐药分析结果提示：产ESBLs肺炎克雷伯菌的耐药程度较产ESBLs大肠埃希菌严重。产ESBLs肺炎克雷伯菌对阿米卡星、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等的耐药率明显高于产ESBLs大肠埃希菌，差异有统计学意义（P < 0.05）。呋喃妥因曾经作为尿路感染的一线药物用于临床，近年来发现其对于治疗产ESBLs和非产ESBLs大肠埃希菌的优势再次出现，但肺炎克雷伯菌对呋喃妥因的耐药率高达40%。与Rosello等[15]的研究结果一致，呋喃妥因对大肠埃希菌的耐药率较低（4%），而对肺炎克雷伯菌的耐药率达35%。研究表明[16]，在西方国家，2010～2014年，呋喃妥因的使用率增加了66%。此外，二者均未发现耐替加环素的菌株。磷霉素在国外多用于治疗尿路感染，是一类繁殖期快速杀菌药，不易与其他药物发生交叉耐药[17]。本研究显示，磷霉素对于产ESBLs和非产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的敏感率均较高，可作为临床上一线药物使用。因此，对于轻、中度老年尿路感染患者，可以选用头孢替坦、β-内酰胺酶抑制剂、呋喃妥因和磷霉素等，若重症感染则选碳青霉烯类、替加环素和阿米卡星等[18-20]。由于阿米卡星的肾毒性，因此限制了在老年患者中的应用，使用时应酌情考虑。

综上所述，虽然尿路感染多发生在老年女性患者中，但老年男性尿路感染患者出现产ESBLs菌株的可能性更大，应该警惕。产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药程度更为严重，在经验性用药之前，应该及时进行中段尿培养，并根据药敏结果选用合适的抗菌药物，避免出现更多的产ESBLs菌株。对于分离产ESBLs菌株进行密切的监测与控制，掌握该类菌株的耐药趋势与变迁，防止进一步的蔓延[20]。

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