河南省卫生人力资源配置集聚度评价

贺君剑 付先知 李众 魏长慧 孙长青

郑州大学公共卫生学院，郑州，450001

卫生资源配置是卫生事业发展的重要环节，如何公平合理地配置相对有限的卫生资源，是卫生改革的重中之重，也直接关系到居民的健康利益。卫生人力资源是卫生事业发展中最具活力的力量，注重其配置的公平性才能保障卫生服务利用的公平性。促进卫生人力资源配置趋向公平也是解决“看病贵、看病难”问题的重要举措。评价某一区域总体卫生人力资源配置的公平性的方法主要有洛伦兹曲线、集中指数、泰尔指数等[1]。应用泰尔指数及其分解法虽能分析区域内和区域间差异所占权重，但仍忽略了地理、人口和经济等要素对卫生人力资源配置的综合影响。为了弥补这种缺憾，本研究选取集聚度分析法，将地理区位和人口经济因素纳入分析系统，对河南省18地市的卫生人力资源配置的公平性和可及性进行评价。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

卫生人力资源数据来源于2012-2016年《河南省卫生统计年鉴》和河南省卫生健康委员会网站资料，各地市的土地面积、人口分布数据及经济发展指标相关数据来源于2012-2016年《河南省统计年鉴》。评价指标为河南省各地市卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士的数量。

1.2 研究方法

1.2.1 区域划分。根据河南省18地市的人均国内生产总值、人均第三产业增加值、居民消费水平及城镇居民人均可支配收入现况，运用系统聚类分析的方法，依照经济发达程度由高至低将全省分为3类经济区域，I类地区为郑州市和济源市，II类地区为洛阳市、焦作市、许昌市和三门峡市，III类地区为安阳市、鹤壁市、濮阳市、漯河市、开封市、平顶山市、新乡市、南阳市、商丘市、信阳市、周口市和驻马店市。

1.2.2 卫生资源集聚度(Health Resource Agglomeration Degree，HRAD)。卫生资源集聚度由产业集聚度延伸而来，产业集聚是指某种特定产业在一定地域范围内的地理集中，形成稳固、持久竞争力的现象[2]。经济学家应用产业集聚度(Industrial Agglomeration Degree，IAD)来测量某一行业在不同地域的集中程度。近年来，集聚概念在经济学、人口学等多个领域中得到广泛应用，衍生出人口集聚度、经济集聚度、卫生资源集聚度等新概念[3]。在评价分析时常将卫生资源集聚度与人口集聚度和经济集聚度进行比较。卫生资源集聚度表示某一地区内占上一层次区域1%的土地面积上集聚的卫生资源数量的比例(%)，其计算公式是：

本研究选取河南省卫生人力资源的数量作为研究指标时，HRADi为地区i的卫生人力资源集聚度，HRi表示该地区卫生人力资源数量，Ai表示该地区土地面积，HRn表示省卫生人力资源总量，An表示全省土地面积。

1.2.3 人口集聚度(Population Agglomeration Degree，PAD)和经济集聚度(Economic Agglomeration Degree，EAD)。人口集聚度和经济集聚度分别表示某一地区占1%的上一层次区域面积上集聚的人口或经济比重(%)，其计算公式分别为：

本研究中，PADi(EADi)为地区i的人口(经济)集聚度，Pi表示该地区的人口，Ei表示该地区生产总值，Ai表示该地区土地面积，Pn表示河南省总人口，En表示河南省国内生产总值，An表示河南省土地面积。

1.2.4 卫生资源集聚度的评价标准。HRAD公平性评价标准为HRADi=1，表示某一地区不同组间的卫生资源按地理分布处于绝对公平；当纳入人口和经济因素时该标准转化为HRADi/PADi=1或HRADi/EADi=1，表示某一地区不同组间的卫生资源按人口或者经济分布处于绝对公平，该比值大于1表示卫生资源集聚较人口或经济集聚相对过剩，小于1则表示相对不足[4]。

2 结果

2.1 河南省各地、市卫生人力资源集聚度分析

整理分析2016年河南省各地市卫生人力资源集聚度，可见郑州市卫生技术人员、执业(助理)医师和注册护士的集聚度分别高达3.801、3.520和4.589，卫生人力资源集聚程度最高；信阳市、三门峡市、驻马店市、南阳市和济源市三项指标的集聚度远小于1，卫生人力资源集聚程度偏低，可及性较差。鹤壁市、商丘市和周口市卫生人力资源集聚度最为接近1，其卫生人力资源配置的公平性较好。比较分析执业(助理)医师集聚度和注册护士集聚度，除郑州市、洛阳市、开封市、漯河市、南阳市以外，其余地市医师集聚度均高于护士集聚度。见表1。

表1 2016年河南省18市卫生人力资源集聚度

2.2 河南省各地、市卫生人力资源集聚度与人口、经济集聚度的比较

河南省18市卫生人力资源集聚度在参照人口和经济指标时差异较为明显，资源集聚度和人口集聚度比值介于0.609和2.056之间，资源集聚度和经济集聚度比值介于0.539和1.419之间。在人口集聚度层面，郑州市卫生人力资源集聚度与之比值最高，分别达到1.703、1.577和2.056，卫生人力资源过剩的状况严重；相对应的信阳市3项比值最低，仅为0.678、0.669和0.609，所集聚的卫生人力资源相对于人口集聚程度较为短缺。在经济集聚度层面，商丘市卫生人力资源集聚度与之比值分别达到1.419、1.382和1.218，为全省最高；济源市三项比值仅为0.545、0.564和0.539，卫生人力资源按经济分布的集聚水平最低。见表1。

2.3 河南省3类地区卫生人力资源集聚度依照时间序列的变化情况

由纵向和横向、时间和空间两个不同层面，观察卫生人力资源集聚度及其与人口集聚度和经济集聚度比值的变化，来动态分析卫生人力资源公平性5年以来的变化情况。

I类地区卫生人力资源集聚度总体呈逐年上升趋势，可及性逐年增加；在人口配置方面，卫生技术人员、执业(助理)医师和注册护士的人口聚集度比值总体呈上升趋势且均大于1，该类地区按照人口配置的卫生人力资源数量与其他地区的差距逐年增加；在经济配置方面，3类人员集聚度与经济集聚度比值变化呈波动趋势，总体而言小幅上升，卫生技术人员和执业(助理)医师与经济集聚度的比值小于1，表示其人力资源集聚程度仍小于经济集聚程度，注册护士与经济集聚度的比值十分接近1，表示其按经济分布的公平性很好。见表2。

II类地区卫生人力资源集聚度呈波动变化，2016年与2012年相比小幅减少且略远离1，公平性并没有明显改善；在人口配置方面，3类人员与人口集聚度比值大于1，但逐年趋近于1，说明其按照人口配置相对过剩的状况有所改善；在经济配置方面，3类人员与经济集聚度比值呈波动趋势，表明其按经济分布公平性改善状况不明显。见表3。

III类地区卫生人力资源集聚度小幅度下降且更远离1，表明其可及性及公平性都有所下降；在人口配置方面，卫生技术人员、注册护士的人口聚集度比值呈波动趋势，执业(助理)医师的人口集聚度比值呈逐年下降趋势，按人口配置的公平性欠佳；在经济配置方面，3类人员与经济集聚度比值逐年下降且趋近于1，表明其按经济分布的公平性有所改善。见表4。

3 讨论

河南省是我国的人口大省，农村人口所占比例大，人口分布不均衡，各地区间经济发展水平差异显著，在一定程度上使得河南省卫生人力资源配置在总量相对不足的同时存在着地域性失衡。随着近年来医疗体制改革的逐渐深入和卫生政策法规的稳步施行，该省卫生人力资源配置不均衡的状况得到了一定程度的改善，但各地市内部和地区之间差距仍然显著，区域卫生规划中人口因素和经济因素的缺位现象在卫生人力资源配置方面较为突出。

3.1 河南省卫生人力资源配置的公平性较好

由2012-2016年卫生人力资源集聚度数据可见，河南省卫生人力资源配置的公平性整体较好，多数市的卫生人力资源集聚度与基准值1的偏差不大，如2016年周口市卫生技术人员和商丘市执业(助理)医师的集聚度分别为0.998和1.028，已趋近于绝对公平。在评价卫生领域的公平性时应从不同维度切入，不仅要关注卫生资源配置是否到位，也要关注该类卫生资源在卫生服务提供上所发挥的作用[5]。卫生人力资源配置公平性的内涵包括卫生服务的可及性，对卫生人力资源供给公平性的促进能够提升卫生服务的可及性[6]。河南省政府办公厅发布的《河南省“十三五”医疗卫生服务体系规划》(豫政办〔2016〕226号)提出：“到2020年，使卫生人才规模与我省人民群众健康服务需求相适应，城乡和区域医药卫生人才分布趋于合理，各类人才队伍统筹协调发展”。河南省卫生人力资源配置公平性得到改善的根本原因是新医改以来政府及有关部门在促进全省卫生人力资源总量快速增长的同时，也开始注重城乡间和不同区域间的卫生人才结构配比，提升卫生技术人员的业务水平，在兼顾数量的同时也注重了卫生人才的素质，从而在很大程度上解决了居民寻医问药费时费力的问题。这也是河南省在深化医疗体制改革过程中着力提高医疗卫生服务可及性的体现。

表2 2012-2016年河南省I类地区卫生人力资源集聚度

表3 2012-2016年河南省II类地区卫生人力资源集聚度

表4 2012-2016年河南省III类地区卫生人力资源集聚度

3.2 河南省不同地、市卫生人力资源配置差异较为显著

河南省3类地区的经济发展水平差距较大，人口分布也不均衡。本研究结果表明，以郑州市为代表的I、II类地区集中了河南省绝大部分卫生人力资源，而豫南地区如信阳市、南阳市和驻马店市缺少充足的卫生保障人员，无法提供足量优质的医疗服务。根据卫生人力资源需求和供给的相关理论，卫生人力资源配置的公平性受到地理、人口、经济、行政管理等诸多因素影响[7]。人口因素是决定卫生人力资源的基本因素，人口数量及分布决定着卫生人力资源需求的数量、种类及构成比。此外，社会经济的发展影响政府对卫生事业的投入水平和个人对医疗卫生服务的支付能力，从而影响着卫生技术人员工资水平、工作环境等[8]。以河南省会郑州市为例，其人口和经济富集效应导致卫生人力资源的分布过于集中，其他地市居民不经转诊自行来到郑州就医，给接诊医院带来相当大的压力，从而刺激了郑州市卫生人力资源的增长，导致其集聚程度的绝对值达到全省平均水平的3-4倍。而豫南以III类地区为主，地域广阔，经济发展相对滞后，农村人口及流动人口比例大，导致卫生人力资源的可及性较差。促进医疗人才的良性流动、重视分级诊疗秩序的构建、优化新增卫生人力资源的结构和布局能在一定程度上缓解上述矛盾。卫生人力资源集聚度小于1的地区可借助建立医联体、实施对口支援、提高卫生服务人员待遇等形式弥补卫生人力资源短板。卫生人力资源配置公平性较好的地区可采取“效率优先”的原则，促进高端卫生人才队伍建设，避免单一类型卫生人力供给过多而造成的资源浪费[9]。此外，还可在地市之间建立人力资源共享机制，通过区域合作的方式促进优秀卫生服务人员流动下沉，以进一步满足居民健康需求[10]。

3.3 河南省卫生人力资源按人口配置的公平性优于按经济配置

结果表明，河南省II类、III类地区卫生人力资源集聚度与人口集聚度的比值相较于卫生人力资源与经济集聚度的比值更接近于1，说明卫生人力资源按人口配置的公平性优于按经济配置。究其原因，长期以来中国一直采用人口标准对卫生人力资源的配置进行规划，近年来才逐渐将地理和经济等要素纳入政策制定的依据之中。河南省地形地貌以平原为主，中部和东部为黄淮海冲积平原，人口密度较大，资源配置规划中人口因素所占权重较大。而在经济发展方面，河南省正由以传统农业为经济主体向以新兴工业为经济主体转型，虽然经济总量较大，但地域经济发展失衡的现象依然较严重。近年来，社会办医作为卫生服务业的重要补充，在政府的鼓励和配套政策的支持下发展迅速，对卫生资源配置的社会总量作出了有效补充。但社会办医在实施过程中往往趋向于经济发展程度较高的地区，在一定程度上也许会导致卫生资源按照经济配置的合理性欠佳[11]。卫生人力资源配置在我国现行经济体制下有时会表现出趋利性和盲目性，仅依靠市场难以保障其公平性，因此制定区域卫生规划时应以各地市卫生服务需求现状为依据，兼顾人口与经济因素，不宜偏废。