基于GMCR-RS模型的医药分开冲突分析

姜茂敏 高凯 孔杨

(1. 上海工程技术大学管理学院，上海，201620；2. 滨州医学院公共卫生与管理学院，烟台，264003)

实行医药分开制度是为了从根本上斩断药商和医院之间的利益纽带，促进合理用药，遏制医疗费用的不合理增长和减轻患者负担[1]。国务院办公厅《关于完善国家基本药物制度的意见》(2018年)中要求，积极推进医药分开制度改革，助力分级诊疗制度建设，推动医药产业转型升级和供给侧结构性改革。但由于医药分开制度改革涉及多个利益主体，进展缓慢[2]。本文从医疗保险机构、医疗服务提供方、患者3方的角度，对就医服务体系进行深层次剖析，理顺各方的关系，寻找各方均满意的最佳方案，实现协作共赢和利益整合，为医药分开制度改革提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

以医药分开制度背景下医疗服务供、需、管3方中提取了3个冲突决策者(Decision-maker， DM)：患者(DM1)、医疗卫生机构(DM2)和医疗保险机构(DM3)决策者为对象，寻求解决阻碍医药分开制度的方案。

1.2 研究方法

采用冲突分析图模型(GMCR)对冲突行为进行分析。定量与定性分析相结合，通过集合论和图论，将现实冲突问题进行数学模型化，分析和预测冲突事态的过程。GMCR只需要确定各决策者对状态的相对偏好信息，可最大化的利用已知的少量信息[3-4]。在冲突系统图模型的基础上使用策略优先权排序法对可行状态进行策略声明排序，运用粗糙集策略声明简约方法，构建GMCR-RS模型，将主观认知客观量化，以得到最优解。

1.3 决策者和决策策略

实行医药分开制度是深化我国医药卫生体制改革的核心战略之一，也是提高医疗卫生体系整体质量和效率、解决“以药养医”的弊端、增强我国医疗卫生事业可持续性发展的有效途径。但由于受种种牵制，医药分开的推进面临重重困难[5-6]。医药分开制度3个利益相关主体各自存在不同的决策策略(表1)。

1.3.1 患者方面。就医的目的是寻求健康，其次是希望节省医疗费用，因此，存在两个策略：①降低医疗费用。医事服务费用较高时选择基层医疗，选择普通号，减少专家号，参加社会医疗保险。②优质医疗服务体验。选择医疗设备更为先进的医院和医疗技术更为精湛的医生。

1.3.2 医疗服务提供者。不仅要提供服务，还希望维持本身的经营和发展。①提高收入，追求利润。建立特色专科吸引患者就医，提升医疗服务水平。②要求政府加大财政补偿。医疗需求的加大，使医院日常经营开销增加，医务人员数量增加使工资奖金等支付增多，为提升医院综合实力，加强疑难病研究，扩大医院业务种类，完善、提高医院硬件设施都需要政府的财政投入。③精细化管理。改变管理模式、盈利运营模式，控制成本，实行精细化管理。对医务人员实行绩效考核，改变收入结构，消除回扣、红包等行为，提高医院运行效益。

1.3.3 医疗保险机构。合理引导居民参加医疗保险，减轻参保人的疾病风险，推动医保事业健康、有序发展。①扩大医保覆盖面和报销比例，降低医疗费用，加大医保覆盖面，预防疾病风险。②加强对医疗保险基金的监管，避免基金滥用。

表1 决策者及其决策

1.4 状态点

医药分开相关的3个决策者根据自身利益选择不同的策略，将所有策略组合形成模型中的“状态”。根据各策略者选用策略的冲突，可以计算出27个模型的策略状态，即128个状态点(S1-S128)。但有些状态不可能发生，有些是相互矛盾的，决策者之间无法合作，称为“不可行状态”。其余状态点称为“可行状态”。此外，个别决策者可能出于某种考虑，在其他决策者策略不变的情况下，放弃或改变自己的策略，这种情况在模型中称为“状态转移”。

2 结果

随着医药分开制度的全面实施，虽然药品价格明显下降，但医事服务费、项目诊疗费、护理费等有所提高。医疗信息不对称，可能会存在医生让患者做过多的检查或进行多次诊疗以牟取利益。或者因医疗费用的降低，医院及医生利益受损，医护人员的服务态度下降。患者因未得到医疗费用下降的实惠，对医生和医疗服务不满意，会导致医患冲突加剧，或选择私立医院。医疗保险机构因降低医疗保险支出的目的没有达到，也会影响医药分开制度的实施。

2.1 策略声明约简结果

2.1.1 状态偏好的排序。在使用策略优先权排序法获取决策者偏好序列时，需要给出每个决策者具体的偏好声明集合[7]。根据冲突问题背景可得到医药分开中医、保、患偏好声明信息(表2)。

表2 各决策者的策略声明组合及其含义

2.1.2 各决策者的偏好声明信息。使用策略优先权排序法求出其状态偏好情况:S1≻S25 ≻S9≻S21≻S5≻S17≻S13≻S29≻S41≻S37≻S33≻……S34≻ S46≻S4≻S28≻S12≻S24≻S8≻S20≻S16≻S32≻S44≻S40≻S36≻S48，并将声明记为属性符号的形式，为a1=7，a2=1&6，a3=5&-3，a4=4|6，a5=6，a6=-1iff-4，a7=1&2，a8=5，a9=2iff3，a10=4iff-3。

2.1.3 粗糙集策略声明属性约简算法。通过计算可以得到排序结果保持不变的策略声明组合约简集：(a1，a2，a5，a6，a8，a10)和(a1，a2，a5，a6，a8，a9)两组约简。{7，1&6，6，-1iff-4，5，4iff-3}和{7，1&6，6，-1iff-4，5，2iff3}是原策略声明组合的两个约简，将简约后的声明组合输入在GMCRII中可得到相应的状态点。

2.2 可行性状态

决策3方共有7种策略(表1)。决策者对每个策略都存在两种态度，支持或不支持，即“1”和“0”，当每个决策者都选择一种策略所形成的局势称为状态，最终可得到27种状态。但有些状态不可能存在，如当医院选择了追求利润，患者就无法选择降低医疗费用。剔除不可行的状态后，最终剩下12种状态(表3)。

表3 医药分开冲突系统可行性状态

2.3 状态转移图模型

在其他决策者策略保持不变时，决策者可从某个状态转移到另一个状态。根据表3可得到冲突各方的状态转移图(图1-图3)。图中弧型虚线表示可行性的状态，直线箭头所指的方向是从一个状态转移到另一个状态，由此可得出医药分开系统中各决策者最终都满意的方案。

图1 患者系统状态转移图

图2 医疗机构系统状态转移图

图3 医保机构系统状态转移图

2.4 稳定性分析

运用冲突分析决策支持软件GMCRII，得到Nash、GMR、SMR、SEQ四种稳定的均衡结果，对策略声明组合(a1，a2，a5，a6，a8，a10)进行冲突求解(表4)。其中“▲”表示某个决策者对某种状态是稳定的，如果某个状态中所有的决策者都是稳定的，称该状态为均衡解，用“E”来表示，对应的位置用“●”表示(表4)。

表4 医药分开冲突系统稳定分析结果

最佳策略的选择。由稳定性表格可得到2个均衡解：S4和S12。其中状态点S4是患者未选择任何策略的状态，所以该项状态不符合实际状况，不能成为均衡解。状态S12没有排斥状态，可以成为均衡。同理对策略声明组合(a1，a2，a5，a6，a8，a9)进行冲突求解，得到3个均衡解：S2、S4和S12。其中状态点S2和S4中患者未选择任何策略的状态，该两项状态不符合实际情况，不能为均衡解。S12没有排斥状态，可以成为均衡解，即GMCR-RS的医药分开制度背景下利益相关者冲突分析的均衡解的状态点是S12——“1001111”，即“患者选取医疗费用降低、医疗服务提供者选择政府加大财政补偿和精细化管理、医疗保险机构选择扩大医疗保险覆盖率和报销比例、加强医疗保险基金监管”为系统最优状态，是医、保、患三方均能接受的最佳方案，有利于医药分开的推广和实行。

3 讨论

医药分开制度的目的是希望切断药品经销商与医院之间的经济利益关系，遏制医疗费用不合理增长，从制度上消除“以药养医”的弊端，规范执医行为，合理用药，完善医疗服务的制度保障。医疗服务提供者采取精细化管理，改革内部运行机制，控制成本，顺应政策发展，要求政府实行补偿机制，保证患者就医需求，协调医、保、患3方利益。 本文通过GMCR-RS模型，分析了医药分开系统中各利益相关者之间的冲突，提出缓解冲突的最佳解决方案。结果表明，当患者医疗费用实质性降低，医院拥有进一步发展空间，医保支出得到有效控制时，医药分开制度才能有效地促进医疗卫生事业发展。

3.1 降低医疗费用

由于医疗服务中存在着信息不对称等问题，为有效的控制医疗费用不合理增长，不仅要从患者角度考虑，积极推行分级诊疗制度，实行基层首诊。同时也要考虑医生在医疗服务中的主体地位，采用有效的激励机制，严格执行医药分开制度，避免医生开大处方[8]。加大政府对医疗卫生事业的投入，将一些常用进口药纳入医保报销范围，使患者能够享受到医药分开制度带来的实惠。

3.2 加强医院管理

公立医院要回归公益性，以患者为中心，完善医疗管理制度，提高医疗服务水平。加强医护人员的培养，优化就医流程，规范诊疗行为，加强用药规范，更好地服务患者。将患者的满意度作为医护人员绩效考核的一部分，发挥政府及社会公众的监督作用，提高医疗服务质量和医疗水平。

3.3 加强医保基金收支平衡

加强医保基金监管，建立医保基金风险预警机制，严厉打击骗保、套保等行为，确保医保基金的安全。扩大医疗保险覆盖面，适当调整缴费费率及报销比例，引导患者基层首诊，避免医疗资源浪费。发展多种付费制度，加强对医疗机构监管，避免医保基金不合理支出，促进医疗卫生事业健康、稳定、可持续的发展。