前列腺影像报告和数据系统结合PSA密度对临床显著性前列腺癌诊断价值的Meta分析

方权

（义乌市中心医院 放射科，浙江 金华 322000）

前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在欧美国家恶性肿瘤中居首位，在亚洲国家，随着人口增长、人均寿命延长和生活习惯改变以及该病检出手段日益进步，其发病率及病死率逐年上升。前列腺癌目前诊断模式主要依赖于直肠检查和血清前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）及超声引导下前列腺穿刺活检，但诊断准确性均不理想。

磁共振弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）在前列腺疾病的诊断中已广泛应用，而基于DWI的前列腺影像报告和数据系统（prostate imaging reporting and data system，PI-RADS）在前列腺癌的诊断中也发挥了重要作用，体现出较高的诊断准确性[1-2]。但同时也有部分研究表明PIRADS诊断前列腺癌的敏感性较低[3-6]，甚至在漏诊患者中有部分为临床显著性前列腺癌（clinically significant prostate cancer，CSPCA），而这类病例的漏诊将对患者预后产生不良影响[5-6]。

因此，部分研究尝试将临床指标，特别是前列腺PSA密度（PSA density，PSAD），与PI-RADS结合使用，构建预测模型，以诊断前列腺癌[7-9]。大部分研究支持这类模型可提高PI-RADS对前列腺癌的诊断效能的观点[7-8]，但是否能提高对CSPCA的诊断效能，则存在比较大的争议[9-10]。总体而言，目前国内外运用该方法诊断前列腺癌的研究对其诊断价值报道不一，也缺乏综合性评价，因此笔者采用Meta分析客观评价PI-RADS+PSAD对前列腺癌的诊断价值，评估是否能提高现有PI-RADS系统对CSPCA的诊断效能，旨在为后续研究和临床决策提供循证医学证据。

1 资料和方法

1.1 文献来源 计算机检索PubMed、Embase、EBSCO、Cochrane Library、CNKI、CBM、维普数据库自建库以来至2017年7月31日国内、外公开发表的关于DWI应用于前列腺癌诊断的中、英文文献。目标研究对象为人类。所查文献包括学术性期刊论文、学位论文、会议论文。中文检索词包括：前列腺影像报告和数据系统，PSA密度，前列腺癌，前列腺肿瘤，临床显著前列腺癌，高级别前列腺癌；英文检索词包括：PI-RADS，PSAD，PSA density，prostate，cancer，carcinoma，clinically significant prostate cancer，high grade prostate cancer。由2名评价员独立进行检索，如遇分歧经讨论确定。

1.2 文献纳入及排除标准 纳入标准：①文献语言为中文或英文；②研究目的为评价DWI对前列腺癌的诊断价值；③以病理学检查结果为金标准，诊断明确；④前瞻性或回顾性研究；⑤样本量＞20例；⑤能直接或间接提取四格表数据，其中包括真阳性数、假阳性数、假阴性数、真阴性数；排除标准：①综述、述评、个案报告类文献及尚未公开发表的文章；②与DWI诊断前列腺癌数据不充足、无关或重复的研究。

1.3 文献资料提取和质量评价 由2 名评价员独立提取资料，意见分歧时，讨论协商达成一致，对于缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时，首先通过阅读文题和摘要进行初筛，然后进一步阅读全文进行复筛，以决定是否最终纳入。每项研究提取的信息包括第一作者、发表时间、作者所在国家、研究对象的平均年龄、PSA水平、样本量、研究类型（前瞻性或回顾性）、Kappa值及四格表等。文献质量评价根据QUADAS条目[11]进行质量评价，每个研究逐条按照“是”“否”“不清楚”进行评价。

1.4 统计学处理方法 采用Stata10.0 软件进行Meta分析。首先用Q检验和I2进行异质性检验，若P＞0.05，I2＜50%说明无明显异质性，若P＜0.05，I2＞50%则说明存在明显的异质性，如果合并的效应量具有异质性，采用回归分析寻找异质性来源，通过Spearman相关分析检验有无阈值效应引起的异质性，选择对应效应模型进行统计学处理，计算合并敏感度、特异度、准确度、阳性似然比、阴性似然比及诊断比值比、诊断模型准确性指标Lambda。另外，通过采用Deeks对称性检验检测发表偏倚。由于Stata软件无法应用ROC曲线精确比较2种方法诊断效能，2种方法的诊断效能通过2种方法的敏感度和特异度，以及根据敏感度和特异度计算出的准确度进行比较评估，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 按照检索词初步检索文献47篇，阅读文章标题及摘要排除不相关文献26篇，初筛后获得文献21篇，阅读全文对照纳入及排除标准复筛排除中文文献15篇，最终共纳入6篇文献进入Meta分析，均为英文文献。

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价 纳入的6篇文献共包含1 228例患者，其中CSPCA患者447例，非CSPCA患者781例，并均经病理或长期随访证实。纳入文献的基本特征见表1，各项研究的特征见表2。参照QUADAS质量评价表14个条目对纳入文献进行质量评价，6篇文章均满足评价标准，可认为纳入文献具有较高的质量。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 异质性及发表偏倚：Q检验和I2结果PI-RADS和PI-RADS+PSAD检测CSPCA文献显示P=0.08，I2=44.5%，提示纳入研究间有一定异质性但差异没有统计学意义（见图1）；检验发表偏倚，并进行定量分析，结果显示P=0.851，差异无统计学意义，提示不存在发表偏倚（见图2）。

2.3.2 合并分析结果：合并分析后可见PI-RADS和PI-RADS+PSAD诊断CSPCA的HROC曲线下面积相对较大（见图3）。PI-RADS对CSPCA的诊断价值的敏感度为81.1%（95%CI=0.639～0.912），特异度为82.1%（95%CI=0.694～0.903），诊断试验比值比为19.711（95%CI=6.953～55.927），阳性似然比为4.533（95%CI=2.552～8.054），阴性似然比为0.229（95%CI=0.113～0.468），评估诊断模型准确性指标Lambda为3.011（95%CI=1.967～4.054）。PI-RADS+PSAD对CSPCA的诊断价值的敏感度为87.9%（95%CI=0.826～0.917），特异度为81.8%（95%CI=0.590～0.872），诊断试验比值比为22.688（95%CI=7.403～69.538），阳性似然比为3.632（95%CI=1.941～6.800），阴性似然比为0.160（95%CI=0.095～0.270），Lambda值为3.778（95%CI=2.537～5.020）。PI-RADS+PSAD诊断的Lambda值高于PI-RADS，敏感度明显高于PI-RADS（P=0.007），特异度差异无统计学意义（P=0.020），准确度明显高于PI-RADS（P＜0.001）。

表1 纳入研究的基本特征

表2 各项研究中PI-RADS与PI-RADS+PSAD诊断结果总结（例）

图1 PI-RADS和PI-RADS+PSAD诊断CSPCA的森林图

图2 PI-RADS和PI-RADS+PSAD诊断CSPCA的发表偏倚漏斗图

3 讨论

本研究显示，PSAD+PI-RADS评分系统可提高PIRADS系统诊断CSPCA的效能。DWI及基于DWI的PIRADS评分系统诊断前列腺癌准确率虽然较高，但敏感性较低，一直是近年临床应用和研究中的一大问题[8，14]，本研究采用诊断性试验Meta分析的结果，再度支持这一结论。造成这一问题的原因主要在于：①前列腺癌组织学特点：前列腺癌具有多发散发分布的特点，按病灶形态可分为局灶性与散布性，有研究表明局灶性肿瘤由于肿瘤细胞分布比较集中，组织内水弥散受限比较明显，ADC值明显低于正常组织，MRI信号也有明显差异，较易识别，但散布性前列腺癌由于肿瘤细胞散在于正常组织间，并未成形肿块，在ADC及MRI上与正常组织无显著差异；②Gleason评分：部分肿瘤由于分化比较好，与正常组织的差异也常不明显，被发现的概率更低[5-6，15]。由于影响这类病变检出的因素主要是细胞与组织密度，而与肿瘤级别无太大关联，即使是恶性程度较高的肿瘤如CSPCA，在细胞密度较低的情况下也易漏诊，造成治疗上的不良后果，因此提高PI-RADS评分系统的敏感性是当前亟需解决的问题。

PSAD是血清PSA与前列腺体积的比值，一般认为，前列腺体积越大，分泌的PSA值就越高，所以良性病变的PSAD值常较为稳定。但是前列腺癌患者由于肿瘤组织侵犯上皮细胞及导管，促使PSA经导管入血增多，血清中PSA与前列腺体积不成比例地升高，而且前列腺癌患者的前列腺体积常小于良性前列腺增生患者体积，因此前列腺癌患者的PSAD常较良性前列腺增生者明显升高，使用PSAD来诊断前列腺癌较PSA更为准确[16]。PSAD与PI-RADS相结合，可在一定程度上弥补PSAD与PI-RADS诊断敏感性不足的问题，本研究分析结果显示，PSAD+PI-RADS诊断CSPCA的敏感性较PI-RADS提高了6.8%，准确性也有一定提高。

图3 PI-RADS和PI-RADS+PSAD诊断CSPCA的HROC图

但是本研究中所选的文献中，关于PSAD+PIRADS是否可提高PI-RADS对CSPCA的诊断效能，各家报道存在差异，分析原因可能是：①本研究6篇文章选用的患者PSA有一定差异，提示患者可能有病程上或分期上的差异，PI-RADS评分也受研究者工作经验与操作方法等因素影响；②部分研究在筛选患者方面，部分排除有既往穿刺病史的患者，部分在纳入患者中并无这标准，可能使不同研究中的患者阳性率不同，部分研究的患者分期较高，阳性率也较高，以致患者的病灶相对易检出，依靠PI-RADS单一方法即可达到较好效果，加入PSAD建模的作用相对有限；③文献中病理标准有一定差异，穿刺与手术病理均有采用，而穿刺病理有一定假阴性，并有相当大的概率低估前列腺癌恶性程度，故也可能造成结果上的差异。

本研究采用Meta分析软件进行统计分析，克服了单个研究在研究样本量较小的缺点，消除了病例年龄、地域性以及研究设计等方面差异，增加了结果的可信度。本研究不足：①采用的相关的文献较少，且研究多局限性于CSPCA患者与非CAPCA患者的比较，且未对肿瘤病灶与非肿瘤组织进行进一步分组进行比较，对两种方法检出病变及定位的准确性示进行分析；②由于纳入文献有限，未区分MRI检查方法与技术方面的差异，而以上参数可能对PIRADS评分造成影响。

综上所述，PSAD+PI-RADS评分系统可提高PIRADS系统诊断CSPCA的效能，可作为临床前列腺癌检查的重要方法之一。由于受纳入研究质量和数量限制，上述结论尚需开展更多高质量研究予以验证。