如何将残疾人纳入长期护理保障：来自德国、日本和韩国的经验*

房连泉

前言

长期护理保障主要是针对失能的老年人、因年老或疾病等原因而失去生活自理能力的人提供的照护服务。对于残疾人群体来说，护理是一项重要的服务需求，既包括失能的老年残疾人，也包括生活不能自理的年轻重度残疾人。如何将需要长期护理服务的残疾人纳入社会保障体系是一个世界性难题。一方面因为残疾人参加社保的就业条件和收入不足，经常被排斥在缴费型的护理保险体系之外，而这个群体对社保的诉求往往高于普通人群；二是因为养老、医疗和工伤等社保项目往往存在错配，造成残疾人社会保障覆盖的缺口。例如，大部分国家养老保障中的残障保险主要是为永久残疾的老年人提供退休金；医疗保险主要是提供短期的伤残医疗费用报销；工伤保险主要是为在职者因工受伤时提供治疗和伤残补助等补偿费用。这些社保项目大多以提供现金补偿为主（医疗保险有一部分住院护理服务），对失去生活自理能力的残疾人而言，强烈的护理服务需求往往难以得到满足。上述因素造成了残疾人长期护理保障覆盖的不足。我国自2016年开始长期护理保险制度试点，三年来取得快速进展。该制度目前主要覆盖处于长期失能状态的老年人，将基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用囊括在内[1]。本文的研究视角在于探索如何在长期护理保险制度下，将符合条件的残疾人纳入护理保障服务体系。在这方面，可以参考德国、日本和韩国三个早于中国实行长期护理保险制度的国家的经验，学习到一些经验做法。

1.三国长期护理保险制度的基本框架

德国、日本和韩国分别于1995年、2000年和2008年实施独立的长期护理保险制度。表1对三国长期护理保险制度的基本框架进行了比较，主要的异同点如下：第一，从覆盖面上分析，三国长期护理保险制度基本都实现了全民参保，日本的参保群体为40岁以上的人口，其他两国则覆盖了全体就业人口。其中德国的缴费水平最高，韩国最低。日本筹资来源除了参保人缴费外，还有一半左右来自政府财政转移支付。在受益人的年龄条件上，德国覆盖了全部年龄段的失能人口，包括符合条件的残疾人；日本对65岁以下人群的受益资格进行严格限制，仅局限于特定疾病的年轻失能人员；韩国则将年轻残疾人基本排除在外[2]。第二，在待遇标准上，日本最为慷慨，在进入门槛、待遇支出水平、自付比例和受益人口覆盖面等指标上都优于其他两国，说明日本长期护理保险的福利化程度要高一些。相比而言，韩国待遇水平是最低的。2013年，韩国长期护理保险受益人口占65岁以上老年人口的6.1%，日本达到18%，德国为12%左右。在待遇水平上，日本最高，德国居中，韩国最低[3]。第三，在经办管理上，德国和韩国都由医疗保险组织来进行统一管理长期护理保险，日本则由地方政府来承担经办以及部分融资的职责；第四，在护理服务的供给上，三国都引入了市场竞争因素，尤其是韩国允许营利性机构参与提供长期护理服务，在制度建立之初的较短时间内解决了护理设施不足的问题[4]。

表1 德国、日本和韩国三国的长期护理保险制度特征对比（2013年）

续表

2.三国将残疾人纳入长期护理保障的主要经验

在覆盖面上，是否将残疾人纳入长期护理保障范围是三国政府制定政策的一个重要考量。一个关键之处是，长期护理待遇的受益人群是否仅限定于老年人，还是扩展至60岁以下的残疾人。韩国仅老年人可享有护理保障待遇；而德国所有参保人无论年龄大小，在出现失能的情况下都可以申请保障待遇；日本护理保障待遇除了覆盖老年人外，还覆盖了40—64岁的2号参保人，但仅限于患有与年龄因素相关的15种特定疾病、需要护理服务的人，例如癌症晚期和类风湿性关节炎等患者。2015年，日本长期护理2号参保人为4200万，但仅有15万人（占参保人口的0.4%）获得了长期照护待遇[5]。三国将残疾人纳入护理保险的做法体现了不同的理念。韩国主要是出于控制长护成本和预算支出的考虑，在政策制定的初期即将残疾人排除在长期护理保险之外。韩国国内对此有很强的反对声音，于是政府通过提高医疗、工伤以及其他福利项目来加强对残疾人的护理保障。德国是实行社会保险制度历史最长的国家，社会团结观念根深蒂固，这种理念也同样体现在长期护理保险制度的制定上，即人人参加保险、人人享有护理保障。

在待遇保障水平和范围方面，三国有很大的差距。在德国，残疾人在获得社会保障待遇的同时，可申请从长期护理保险基金中获得补偿。对全日制残疾人护理服务机构来说，2007年长期护理保险基金可以报销10%的机构护理费用，但每人每月获得的待遇报偿上限不得超过256欧元[6]。在日本，40—64岁的参保者也可以申请护理保障，但限于年龄因素相关的疾病，年轻残障者覆盖人数较少。

在护理保障受益资格的确认上，三国也采用不同的评估认定方法。三国均建立了国家统一的评估标准体系，德国由地方医疗保险基金进行管理，采用目标评估工具；日本和韩国则更多地采用问卷调查评估工具，地方性医疗委员会也参与鉴定，是因为医疗卫生部门（尤其是医生）通过政治游说在评估过程中扮演了重要角色。

3.对我国残疾人纳入长期护理保险制度的启示

中国自2016年7月开始在15个城市开展长期护理保险制度试点，目前已扩展至全国四五十个城市。如何建立残疾人的护理保障制度，是当前完善中国社会保险制度的一个重要任务，德国、日本、韩国三国的经验对中国有以下几点启示：

第一，尽快确立独立的长期护理保险制度，将符合条件的残疾人纳入其中。中国目前大多护理保险试点在覆盖面上均采用类似韩国的方式，保障对象为全体医疗保险参保职工，仅退休后的老年人口才有资格享受护理服务。如果护理保险采用独立的缴费方式，扩展至全体就业人员，赡养负担最低，有利于财务的可持续性。随着制度的成熟，可以再考虑覆盖部分年轻失能人员。出于公平性的考虑，长期护理保险制度在覆盖城镇就业人口的同时，还应将城乡居民逐步纳入保障范围。针对长期失能的残疾人群，护理保障的覆盖面应逐步扩展。第一步应先将残疾老年人纳入进来，这部分人群可能在年轻时参加了护理保险制度，年老失能的情况下可以享受保障。也有部分人口属于因残疾导致丧失自理能力，而未被纳入的情况，例如盲人、智力残疾人和精神残疾人等群体，也存在护理服务需求。目前，国内仅有少数地方将失智人群纳入保障（例如青岛、南通、宁波等城市），未来长期护理保险制度随着扩展应逐步将这部分人群覆盖进来。第二步是逐步将年轻的重度残疾参保人群纳入进来，采取类似德国全年龄段人口覆盖和日本部分年龄段（40—64岁）覆盖的做法。当然，残疾人纳入护理保障体系应以参保缴费为前提。针对部分残疾人未参加医疗保险（或长期护理保险）以及存在缴费困难的问题，可以有两条路径探索：一是国家可整合资源，从针对残疾人的生活补贴或护理补贴等项目中抽取一定比例的资金，用于保险缴费；二是单独筹资，由残疾人自己缴纳一部分保险费，国家财政给予一定比例的补贴进行缴费匹配，鼓励残疾人参加护理保险制度。

第二，健全针对残障失能人群的评估体系，衔接相关的评估政策。目前全国长期护理保险试点面临的突出问题是政策碎片化，缺乏统一的失能认定和等级评估标准。长期护理保险的失能评定标准与残疾评定虽有一定重合，但目前主要限于因年老和慢性病等原因而产生的失能状况，远未覆盖到因先天性（聋哑、失明或瘫痪）原因和精神类疾病（失智）等因素造成的重度残疾。针对老年失能的评估工具主要采用以个人日常生活能力为基准的量表评估，但对残疾人的评估除了要考虑身心功能障碍因素外，还会涉及社会适应能力等方面的评估。当前，对这两类人群的鉴定分属不同的评估体系，由不同部门管理，缺乏有效衔接，导致部分具有长期照护需求的残疾人被排除在制度之外。目前的当务之急是利用和整合卫生、民政、残疾和社保经办管理部门的资源，学习国际经验，出台一套国家统一的失能标准评估体系，将其与现有的残疾评定标准充分衔接起来。在评估认定过程中，应大力鼓励保险公司、从事医疗服务、养老服务的民间第三方机构来参与评估认定。

第三，统筹整合资源，加强残疾护理服务与社会养老服务体系的融合对接。近年来，国家持续加大对残疾人托养服务机构的建设投入，将其纳入基本公共服务范围，建立了以居家服务为基础、日间照料机构为主体、寄宿制托养服务机构为骨干的残疾人托养服务体系，这些机构设施是开展长期照护服务的重要载体，但仍然面临着服务供给能力严重不足的局面。长期护理服务体系的完善依赖于养老、医疗、照护和残疾人托养等各类资源设施共同发挥作用。未来应学习德国、日本等国家的经验，将残疾人托养、医疗、康复和养老服务等机构进行整合，鼓励和支持有条件的地方开展针对残疾人类别需求的专业化养老服务，或在一般养老服务机构中配备必要的残疾人服务设施，提升养老机构对失能残疾老人的照护能力。

第四，发展多层次保障体系，重视商业保险在残疾人照护保障中的作用。残疾人护理保障应适应国情，建立在多层次基础之上。首先，社会救助制度应起到托底作用，针对失去劳动能力和收入水平低的残障家庭或个人，提高护理补贴、医疗救助和生活补助等项目的支出水平，保障其获得最基本的护理服务；其次，通过参加社会保险的方式，将大部分参加就业的残疾人纳入护理保险制度；最后，通过税收优惠和补贴等方式，鼓励个人参加购买商业补充护理保险，提高保障水平。同时，国家还应鼓励商业机构开展非营利性的政策保险业务，开发适合残疾人的养老、医疗和护理保险产品。