梗阻性黄疸疑诊IgG4相关性胆管炎并死亡1例

贾克东 潘暐珵 林小玉 周长友 陈霞 娄芳

患者，男，28岁，因“腹胀、尿黄11 d，纳差、乏力1周”于2017年9月22日入院。11 d前无明显诱因出现进食后上腹部胀痛不适、小便色黄，一周前因乏力、纳差就诊于某医院，行胃镜检查提示慢性浅表性胃炎，病理报告“(胃窦)浅表黏膜慢性炎，急性活动”，经抑酸护胃治疗，患者上腹部胀痛略缓解，但纳差、乏力逐渐加重并出现巩膜黄染，期间有发热，体温达37.8℃，遂来我院就诊，门诊以“肝损待查”收住入院。患者既往身体健康，否认各类肝炎病史，否认饮酒及特殊服药物史，否认食物及药物过敏史。

入院体格检查：神志清，精神欠佳，全身皮肤黏膜、巩膜明显黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大。心肺查体未及明显异常。腹平软，全腹无明显压痛，未触及包块，肝脾肋下未及，Murphy征可疑阳性，肝浊音界存在，肝区有叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/min，双下肢无水肿。

入院后实验室检查：肝功能ALT 466 U/L，AST 207 U/L，GGT 361 U/L，ALP 343 U/L，TBil 130.5 μmol/L，DBil 56 μmol/L。全腹部CT显示肝门部多发肿大淋巴结伴肝内胆管扩张，肝胃间隙淋巴结肿大，胃壁增厚，胆囊结石，胆囊壁局部增厚；左肾囊肿；盆腔未见明显异常。其他辅助检查：血常规、电解质、凝血系列、甲状腺功能、病毒学检查(甲、乙、丙、戊、EB病毒)、自身抗体、心电图及胸片等检查未见明显异常；血沉46.00 mm/h；肿瘤标志物：CA125 52.80 U/mL，CA199 52.42 U/mL；尿液检验：尿胆原(-)，胆红素2+，潜血 1+，入院初步诊断：黄疸原因待查 肝门部占位？

入院后进一步MRI平扫及增强检查(见图1)，诊断如下:(1)肝总管、胆总管、胆囊管弥漫性增厚伴强化，肝门部胆管梗阻伴其上胆管明显扩张；(2)右上腹肠系膜周围水肿改变，肠系膜根部及腹膜后多发淋巴结；(3)胆囊结石，胆囊炎；(4)左肾小囊肿；(5)胃壁增厚。

图1MRI显示胃壁不均匀增厚，肝内胆管迂曲扩张，管壁增厚。胆囊扩张，囊壁增厚

入院后给予思美泰、复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽等药物保肝、退黄及补液支持治疗，病情一度稳定，至入院2周患者出现脐周部位阵发性绞痛伴恶心，腹痛持续加重，伴肛门排气、排便减少，体检全身皮肤及巩膜黄疸加重，腹部软，中上腹部轻压痛。腹部X光立位片示多发液平，提示肠道梗阻。血生化检查胆红素增高至TBil 200.9 μmol/L，DBil 107.3 μmol/L，外送结果回报IgG4 3.26 g/L(正常范围0.03～1.4 g/L上海交大仁济医院)。

分析患者肝、胆、胃肠、淋巴结多部位受累，增强MRI显示胆道走形自然，肝门部胆管管壁均匀弥漫性增厚、强化并狭窄，同时显示胃壁、右半结肠壁增厚、强化，肠系膜根部及腹膜后多发淋巴结肿大，结合患者IgG4升高，综合考虑初步排除肿瘤性病变，倾向于IgG4相关性胆管炎的诊断，决定给予激素冲击治疗。

入院第18天开始给予甲强龙500 mg/d，治疗后第2天，腹痛腹胀症状减轻，呕吐症状消失，第3天(入院第21天)，开始排便，腹痛腹胀基本消失，给予拔出胃肠减压管，开始少量流质进食，肉眼观察黄疸减轻。肝功能化验 总胆红素明显下降(TBil 111 μmol/L，DBil 78.3 μmol/L，IBil 32.7 μmol/L)。

激素冲击治疗3 d后，减量至甲强龙 20 mg/d维持，同时给予保肝及其他内科支持治疗，每隔一周复查血清TBil和GGT、ALP变化情况，结果治疗一个月左右胆汁淤积不仅无明显改善，且逐渐加重，总胆红素最高达273 μmol/L，为了减轻淤胆造成的肝脏损伤，入院第45天行PTCD胆管引流并复查胃镜，胃镜显示胃体前壁一巨大溃疡，十二指肠球部可见对吻溃疡，球降交界处黏膜充血水肿，管腔狭窄，镜身无法通过，病理诊断：(胃体前壁组织黏膜)低分化腺癌。至住院第57天在全麻下行腹腔镜探查术，术中所见肝周、脾周及腹腔、盆腔大量淡黄色浑浊胆汁样腹水，横结肠及胃窦部可见团块状病灶，表面灰白，无法推动。小肠系膜及腹壁可见多发灰白病灶；肝脏表面未见明显病灶，术后病理诊断：(腹壁+肠系膜)脂肪组织中见异型细胞，考虑浸润、转移性低分化癌，后患者自动出院并转至当地医院继续保守治疗，于3个月后因全身衰竭死亡。

讨论根据文献报道，IgG4相关性疾病(IgG4-RD IRD)是一种以血清IgG4升高，病变组织以席纹样纤维化以及IgG4阳性细胞浸润为特征，可累及全身多器官系统的自身免疫性疾病，引起多种多样的临床症状，其中胆道是最常受累的器官之一，IgG4硬化性胆管炎是主要的表现形式，影像学上特征性表现是弥漫性胆管壁增厚，进一步导致近端胆管扩张，临床上呈现梗阻性黄疸的临床表现，常常与肝胆胰肿瘤性病变难以鉴别，甚至临床上许多患者被误诊为恶性肿瘤而进行手术治疗，最终通过术后标本的组织病理学检查而确定诊断[1-3]。

本例患者以肝门部胆管梗阻为主要表现，MRI增强显示肝门部胆管均匀增厚并狭窄，肝内胆管扩张，排除肝门部肿瘤性病变，同时伴有胆囊壁、胃壁增厚，腹腔内系膜及腹膜后淋巴结肿大，肠壁增厚等多个器官的弥漫性增生表现，后期MRI显示伴有胰管扩张，结合血清学检测IgG4明显升高，达到 3 260 mg/L，所以发病开始被考虑为IgG4相关性胆管炎的诊断。

按照IgG4相关性胆管炎给予激素治疗，在最初冲击治疗3 d时间内，患者黄疸明显消退，血清总胆红素水平从治疗前200.9 μmol/L下降至111 μmol/L ，而且肠道梗阻症状解除，患者排气排便，腹痛减轻，提示治疗有效，但在激素减量继续维持治疗近一个月的时间，梗阻性黄疸不但没有进一步减轻，且逐步加重，血清总胆红素最高达273 μmol/L，因此从疗程中对激素的反应看并不完全符合IgG4相关性胆管炎的诊断。

为了进一步明确诊断，最终决定给予全麻下腹腔镜探查术，同时再次进行胃镜检查，综合胃镜检查、腹腔镜检查结果和组织病理，诊断考虑为胃癌并腹腔转移，梗阻性黄疸考虑胃癌胆管转移所致。

该患者诊断的困难之处是与肝门部肿瘤的鉴别，临床上IgG4硬化性胆管炎在影像学上的表现与肝门部胆管癌相似，非常容易混淆，理论上只有通过活检病理才能进行鉴别，但是实际工作中患者梗阻性黄疸明显，病情进展较快，肝脏穿刺病理检查存在着一定程度的风险，限制了临床应用，另外穿刺活检也很难准确获取有价值的胆管组织，因此这类患者临床诊断存在着非常大的困难[3]。该患者最终胃镜检查发现胃体小弯侧低分化腺癌，腹腔镜显示腹腔转移，尽管最终诊断认为梗阻性黄疸为胃癌转移所致，但是由于最后没有明确的胆管组织病理证实，严格的说真正的造成胆管狭窄的病因还不明确。单纯以胃癌转移依然不能很好解释在短时间内，同时出现胆管壁均匀增厚并梗阻、胆囊壁增厚、肠壁增厚并梗阻、胰管扩张、腹腔淋巴结肿大等多器官组织的病变，从发病特点和影像学检查结果看更符合IgG4相关性胆管炎的诊断。