抗-HBc半定量水平联合早期病毒学应答预测干扰素治疗慢性乙型肝炎的疗效

王倩倩 胡乾坤 张毅 方钟 黄晨璐 许伟 陈良 黄玉仙

目前，全球约20亿人曾感染HBV,每年造成约100万人死亡[1]。聚乙二醇干扰素是HBeAg阳性慢乙型肝炎患者的一线抗病毒药，但是仅少数患者可以实现e抗原的血清学转换，近2/3的患者无法获得HBeAg血清学转换[2]。本研究回顾性分析了96例经聚乙二醇干扰素初次治疗的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的临床资料，探讨化学发光酶免疫分析法测定基线抗-HBc的半定量水平联合早期病毒学应答对干扰素疗效的预测效能。

资料与方法

一、研究对象

选择2013年1月至2019年1月复旦大学附属上海市公共卫生临床中心肝病科经聚乙二醇干扰素初治的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者96例，其中男性66例，女性30例，年龄17～60岁。所有患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015 年更新版)》[3]的诊断标准及干扰素抗病毒治疗标准。

排除标准：①合并其他病毒感染，包括HCV、HDV、HEV、HIV等；②合并其他先天或者继发性肝病，包括自身免疫性肝病、原发性胆汁性肝硬化、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等；③6个月内使用过抗病毒药物或免疫抑制剂；④中性粒细胞<1.5×109/L,或血小板<80×109/L；⑤失代偿肝病病史(肝硬化合并黄疸，腹水，食管-胃底静脉曲张致消化道出血，肝性脑病)；⑥甲胎蛋白>100 ng/mL，或影像学诊断有肝细胞性肿瘤；⑦未控制的甲状腺疾病或糖尿病；⑧存在干扰素禁忌证；⑨妊娠、哺乳；⑩任何研究者认为可能影响患者入组或参加及完成实验的情况。本研究通过了上海市公共卫生临床中心伦理委员会批准，所有入组患者均签署知情同意书，研究程序符合1975年赫尔辛基宣言。

二、治疗方法

所有患者入院后均给予聚乙二醇干扰素180 μg皮下注射，每周 1 次，连续治疗48 周。

三、临床主要指标的检测

从基线开始至治疗结束，每隔12周采集患者静脉血，检测患者HBsAg、HBeAg、抗-HBc、HBV DNA、ALT等。HBV血清学标志物采用美国雅培公司的ARCHITECTi2000SR及其配套专用试剂，依据化学发光微粒子免疫分析方法检测。采用瑞士罗氏公司的PCR仪检测血清HBV DNA，正常参考值范围<500 IU/mL。日本日立公司7 600 Series全自动生化分析仪检测肝功能。同时观察治疗期间的血常规和不良反应等。

三、判断标准

接受干扰素治疗后第48周患者发生HBeAg血清学转换定义为血清学应答。治疗后第12周，血清HBV DNA相对基线水平下降≥2 lg IU/mL定义为早期病毒学应答，HBV DNA下降<2 lg IU/mL定义为非早期病毒学应答。

四、统计学分析

使用GraphPad Prism 7.0软件和SPSS 18.0 统计软件。符合正态分布的连续性资料以均数±标准差表示；非正态分布的连续性资料以中位数(四分位数间距)表示。非正态分布资料两组间比较采用Mann-WhitneyU检验,多组间比较采用Kruskal-WallisH检验。使用二分类logistic回归模型筛选临床指标中能够独立预测血清学应答的影响因子；应用受试者工作特征曲线 (ROC)评估基线核心抗体水平对血清学应答的预测效能，确定最佳截断值以及灵敏度和特异度。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、入组患者的基线临床特征

96例CHB患者中，干扰素治疗48周发生HBeAg血清学转换17例，54例实现了早期病毒学应答。发生HBeAg血清学转换和未发生血清学转换患者的性别、年龄、HBV 基因型、ALT、HBV DNA、HBsAg和HBeAg水平差异均无统计学意义(均P>0.05)。与未实现血清学应答的患者相比，血清学应答患者基线抗-HBc水平更高(P<0.01)。见表1。

二、主要临床指标与干扰素疗效的关系

为了评估各临床指标预测干扰素治疗的疗效，采用单因素logistic回归分析，将性别、年龄、HBV基因型、基线ALT、HBsAg、HBeAg、抗-HBc、HBV DNA水平和是否在12周发生早期病毒学应答纳入模型，结果发现，性别、年龄、HBV基因型、基线ALT、HBsAg、HBeAg、HBV DNA水平与血清学应答没有相关性，而基线抗-HBc高水平(OR=1.469,95%CI：1.137～1.898,P<0.01)和早期病毒学应答(OR=3.507,95%CI：1.051～11.69,P=0.041)与干扰素治疗后48周的血清学应答具有独立相关性。多因素logistic回归分析显示，基线抗-HBc水平是血清学应答的独立预测因素 (OR=1.831;95%CI：1.299～2.582,P<0.01)。早期病毒学应答也是干扰素治疗实现血清学应答的独立预测因素(OR=2.161;95%CI：1.595～7.851,P=0.024)。见表2。

表1 入组患者的基线临床特征[M(QR)]

表2 单因素和多因素logistic回归分析与干扰素疗效相关的指标

三、基线核心抗体水平联合早期病毒学应答对干扰素疗效的预测

通过ROC曲线评价基线抗-HBc半定量水平对干扰素初治的慢性乙型肝炎患者48周发生HBeAg血清学转换的临床诊断价值，结果发现，血清基线抗-HBc半定量水平的cut-off值为11.6 S/CO时，AUROC最大,为0.72(95%CI：0.59～0.86，P=0.004),诊断敏感度和特异度分别为73.42%和64.71%。同时满足基线抗-HBc≥11.6 S/CO和早期病毒学应答的21例患者中，9例在干扰素治疗48周时实现了HBeAg血清学转换，HBeAg血清学转换率最高为42.86%；满足基线抗-HBc≥11.6 S/CO但未实现早期病毒学应答的11例患者中，2例实现了血清学应答，HBeAg血清学转换率为18.18%；当实现早期病毒学应答而基线抗-HBc<11.6 S/CO时，HBeAg血清学转换率为12.12%(4/33)；既不满足基线抗-HBc≥11.6 S/CO也未实现早期病毒学应答的31例中，HBeAg血清学转换率为0.06(2/31)。

讨 论

聚乙二醇干扰素相比于核苷(酸)类似物的优势在于有限的治疗时程、更高的HBeAg血清学转换率以及很少发生耐药突变；而缺点是较高的医疗花费和不良反应。有研究报道，基线抗-HBc定量可以有效预测HBeAg阳性CHB患者接受干扰素或NA治疗后的HBeAg血清学转换[4-6]。然而，这种新型的定量检测抗-HBc的方法尚未能广泛应用于临床，故限制了其预测抗病毒疗效的应用[7]。此外，这种基于双抗原夹心法的酶联免疫吸附试验定量检测抗-HBc的价格远比传统的化学发光法半定量检测抗-HBc昂贵得多。本研究纳入初次接受干扰素治疗的HBeAg阳性CHB患者96例，采用化学发光法检测基线抗-HBc半定量水平用来预测干扰素的疗效。

本研究结果发现，基线抗-HBc水平和早期病毒学应答均可作为干扰素治疗血清学应答的独立预测因子。基线抗-HBc预测干扰素治疗48周发生HBeAg血清学转换的最佳临界值是11.6 S/CO，AUROC为0.72，敏感性和特异性分别为73.42%和64.71%。虽然有研究表明，基线HBsAg定量、HBV DNA、治疗过程中HBV DNA的动态下降水平和基线ALT水平可以作为HBeAg阳性CHB患者接受干扰素治疗后发生血清学转换的预测因素[8-9]。然而，慢性乙型肝炎是病毒与宿主相互作用的一种疾病，抗病毒治疗的效果不仅涉及病毒相关的因素，同时与宿主免疫状态密切相关。本研究结果发现，基线抗-HBc≥11.6 S/CO且治疗12周发生EVR的患者HBeAg血清学转换率为42.86%，而基线抗-HBc<11.6 S/CO且治疗12周未发生EVR的患者，HBeAg血清学转换率仅为0.06%。表明基线抗-HBc水平联合治疗12周发生EVR能进一步提高干扰素治疗48周发生HBeAg血清学转换的预测价值。研究表明，宿主的细胞免疫应答在控制HBV感染方面有重要作用，特别是CD4+和CD8+T淋巴细胞发挥了核心作用[10-11]。也有研究表明，B淋巴细胞在调节机体免疫应答方面发挥重要重作用[12]。抗-HBc IgM和IgG主要由HBcAg特异的B淋巴细胞产生。而且，B淋巴细胞除了产生中和抗体对抗HBV外，也能够产生多种细胞因子来抑制HBV复制并调节CD4+和CD8+T淋巴细胞的活性[13]。因此，高基线水平的抗-HBc和治疗12周发生的EVR反映了宿主更强的适应性免疫功能[14]，这些可能与抗病毒治疗后的HBeAg血清学转换密切相关。

本研究也有一些局限性。首先，研究的治疗结局是HBeAg血清转换，虽然这只是CHB患者接受抗病毒治疗的替代终点，但实现HBeAg血清学转换对于年轻的CHB患者具有重要意义。其次，相比于双抗原夹心法的酶联免疫吸附试验定量检测抗-HBc，通过化学发光酶联免疫分析半定量法检测抗-HBc，无法准确定量抗-HBc水平，从而限制了预测的准确性和精确性。最后，本研究纳入患者数量有限，样本量偏小，且由于部分患者信息缺失而被排除可能会对研究造成偏倚。

综上所述，基线抗-HBc联合治疗12周EVR可以预测HBeAg阳性CHB患者接受干扰素治疗48周后发生HBeAg血清学转换。研究对于预测HBeAg阳性CHB患者的血清学转换、优化患者的抗病毒治疗方案、提高临床治疗效果可能产生积极作用。