声门下联合口咽部冲洗对呼吸机相关性肺炎的影响

柴瑞丽，姚长浩，代兆华，唐立真，周翠英

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是因导管气囊上残留内分泌物和病人下呼吸道滋生大量细菌等，是行机械通气病人常见的并发症［1-2］。临床研究发现，在VAP发生与进展过程中，口腔细菌是影响病情的重要因素［3-4］，因此通过减少或控制口腔细菌定植对防治VAP具有重要意义。本研究对ICU接受机械通气治疗病人，分组实施声门下冲洗和联合口咽部冲洗，比较两组临床效果。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2016年7月至2017年6月在邢台医学高等专科学校第二附属医院重症监护病房（ICU）行机械通气治疗的88例病人。纳入标准：机械通气时间＞48 h；病人均经口留置气管插管导管使用呼吸机通气，经鼻留置胃管；病人或其近属均签署知情同意书。排除标准：入院前已经接受过气管插管；插管前伴有呼吸道感染合并呼吸衰竭，鼻窦炎，烧伤者，气管、食管损伤者。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。选择2016年7月至2016年12月44例行机械通气治疗的病人为对照组。选择2017年1月至2017年6月44例行机械通气治疗的病人为观察组。两组病人性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）等一般资料经统计学比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2方法对照组予以声门下冲洗：采用注射器抽取0.9%氯化钠溶液5 mL，在声门下和附加管间的空隙将0.9%氯化钠溶液注入实施冲洗，2 s停留后，而后将0.9%氯化钠溶液抽出，确保抽出量与注射量相等。原路抽回注射器，再次抽取0.9%氯化钠溶液5 mL，重复上述操作，直至抽出冲洗液为澄清为止，每8小时1次。观察组实施声门下联合口咽部冲洗：用无针头注射器吸取0.9%氯化钠溶液50 mL，将病人头部偏向一侧，从口腔上方不同角度将冲洗液缓慢注入口腔；而后将吸痰管经口腔下方口角位置插入，将冲洗液吸出，直至抽出冲洗液为澄清为止，每8小时1次。口腔部冲洗完成后对病人实施声门下冲洗，其操作方式与对照组相同。

1.3观察指标分别于气管插管机械通气7 d收集下呼吸道分泌物和气囊滞留物实施细菌培养，分析真菌、革兰阳性菌、革兰阴性菌生长情况；观察两组病人VAP发生情况，判定标准［5］：①机械通气治疗≥48 h或撤机后48 h内出现；②肺部X射线平片显示存在肺部炎症；③出现肺部湿啰音或肺部实变体征。并具备以下几项中的任意2项：①发热，体温＞38℃或＜36℃；②血白细胞＜4×109/L或＞10×109/L；③气管分泌物中有病原菌存在；④呼吸道内存在脓性分泌物。机械通气治疗时间不足5 d发生VAP定义为速发性VAP。病人机械通气治疗时间超过5 d并发VAP且定义为迟发性VAP。

1.4统计学方法应用SPSS 20.0进行数据统计分析，其中治疗情况等计量资料使用±s表示，计量资料比较采用成组t检验；计数资料用例数（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1VAP发生率观察组中速发性VAP、VAP总发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组迟发性VAP发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组行机械通气治疗88例VAP发生率对比/例（%）

2.2治疗情况观察组机械通气、入住ICU、人工气道留置以及病人住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表3两组行机械通气治疗88例临床情况对比/（d，±s）

表3两组行机械通气治疗88例临床情况对比/（d，±s）

注：ICU为重症监护病房

组别对照组观察组t值P值例数44 44机械通气时间28.23±4.12 14.16±3.37 17.534 0.000 ICU入住时间37.18±10.32 22.16±6.28 8.247 0.000人工气道留置时间30.26±10.08 18.26±4.42 7.232 0.000住院时间39.51±10.67 23.45±7.15 8.294 0.000

2.3细菌培养结果观察组中真菌、革兰阴性菌检出率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.0）；观察组中革兰阳性菌检出率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表1 两组行机械通气治疗88例一般资料对比

表4 两组行机械通气治疗88例细菌培养结果/例（%）

3 讨论

机械通气是经人工气道辅助通气，会导致病人气管、咽、喉的正常防御机制和生理结构被坏，失去正常的吞咽功能，呼吸道内的分泌物无法保证被阻隔在下呼吸道外［6-7］。此外，气管切开或通过口气管插管的病人，无法周密、及时的予以口腔护理，易滞留分泌物，滋生细菌。ICU病房内通常为病情危重病人，部分病人进行了胃管留置，会降低病人贲门括约肌的收缩功能，易发生食管、胃反流，在咽部和食管内滞留反流的胃内容物，滋生大量细菌，在气管导管的气囊上附着［8-10］。行气管切开术后病人咽喉与气道的自然防御功能受到破坏，则会导致在声门下与气管切开套管、气囊之间的分泌物及致病菌经声门下与附加管之间间隙进入下呼吸道，进而发生VAP［11］。因此，防止VAP发生的关键在于阻止下呼吸道流入气囊滞留物。

本研究结果显示，观察组中真菌、革兰阴性菌检出率与对照组差异无统计学意义；观察组中革兰阳性菌检出率显著低于对照组，说明声门下联合口咽部冲洗能有效减少细菌滋生。革兰阳性菌可能是VAP发生的主要致病菌种。观察组中速发性VAP低于对照组，究其原因在于对接受机械通气病人实施单一声门下冲洗，冲洗后仍可能会有口咽部分泌物中的细菌流入声门下，致使其发生再次污染。声门下联合口咽部冲洗能使口咽部细菌减少，避免上述情况发生，进而减少速发性VAP发生。

观察组和对照组中迟发性VAP发生率差异无统计学意义。分析原因可能与以下几点因素有关：①使用抗菌药物、镇静药、血制品、制酸剂；②迟发性VAP病人机械通气时间均≥5 d，病人多存在不同类型并发症，且病人原发病较重、机体对病菌的抵抗力下降明显；③随着机械通气时间的延长，会增加侵入性操作，各种导管的置入会引起病人躁动和不适；④部分医务人员无菌操作不严、病房内环境净化欠佳等［12-14］。

王学英等［15］研究认为，VAP会增加病人治疗时间、住院费用、病死率以及拔管失败后的再插管率，是机械通气病人重要致死原因，也是此类病人难以撤机的主要原因。本研究中，观察组中病死率与对照组差异无统计学意义；观察组中机械通气时间、ICU入住时间、人工气道留置时间、住院时间均短于对照组，说明声门下联合口咽部冲洗能有效缩短病人治疗时间，降低病人痛苦，同时能减轻其家庭经济负担。临床在对病人实施声门下联合口咽部冲洗时应注意以下几点：①定时对气囊压力进行调整与检测，避免因气囊压力过大或漏气引起病人黏膜损伤。②对分泌物进行吸引时，尽可能避免损伤黏膜。③定时对病人口腔进行清洗，防止细菌滋生；这是因为导管的气囊虽然进行了封闭，但是气囊上的滞留物仍然能够通过气囊与气管黏膜之间的缝隙进入病人的下呼吸道，进而诱发病人出现呼吸道感染。④对呼吸道分泌物性状以及颜色进行观察，及时的对病人进行对症处理［16-17］。

综上所述，声门下联合口咽部冲洗能有效减少VAP发生、缩短病人治疗时间。