急性肾损伤连续性肾脏替代治疗后肾功能恢复的影响因素

苗林，吴翔，吴竹斌，张金琴，沈光贵，黄晓旭

2皖南医学院弋矶山医院，a重症医学中心，b胃肠外科，安徽 芜湖 241000

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是由多种病因引起的肾功能短时间内快速下降而出现的临床综合征，表现为氮质血症、水和电解质代谢紊乱，伴有少尿或无尿及全身多系统症状［1］。是临床常见的危重症，病死率高。连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）能够缓慢、持续、稳定地清除水和溶质，对血流动力学影响较小，近年来已广泛应用于治疗AKI。查询国内资料，对AKI尚无统一的发病率报道，国外报道AKI在大型综合性医院的发病率约3%～10%，在重症监护室（ICU）的发病率约30%～60%，病死率约30%～80%，严重影响病人预后［2-3］。因此，分析AKI的病因及CRRT治疗后肾功能恢复的影响因素，对早期诊断、防治AKI并改善预后，提高治愈率，有着重要的意义。

1 资料与方法

1.1一般资料采用回顾性分析研究方法，选取皖南医学院第二附属医院重症医学科2013年1月至2017年12月收治的行CRRT治疗的AKI病人为研究对象，所有研究对象均符合2012年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）提出的AKI分期诊断标准。从病历中收集病人生理和临床指标资料。按纳入标准共选取到50例，依据肾功能是否恢复分为两组，其中肾功能恢复组22例，肾功能未恢复组28例。

1.2病例纳入与排除标准纳入标准：（1）符合AKI诊断标准；（2）病例资料完整；（3）年龄满18周岁；（4）同意接受CRRT治疗。排除标准：（1）未明确诊断AKI的病人；（2）未行CRRT治疗，或者入院前已接受相关治疗的病人；（3）病例资料不完整的病人；（4）有恶性肿瘤的病人。

本研究符合《世界医学协会赫尔辛基》相关要求，所有检查及治疗方案均获得病人及近亲属的知情同意。

1.3CRRT治疗方法CRRT机型为金宝prismaflex，滤器型号为 M100（N69），血流量100～260 mL/min，置换液速度1 000～2 000 mL/h，治疗剂量20～40 mL·kg-1·h-1。所有病例均行临时血液透析导管植入。单次治疗持续时间24～72 h，应用普通肝素，低分子肝素抗凝。采用前稀释+后稀释的混合稀释法。

1.4观察指标从病历中收集病人入院时或者CRRT治疗前24 h的动脉压、血常规、生化指标、血气分析、尿量、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、器官衰竭数目、机械通气情况、血管活性药物应用情况等资料数据，探索AKI的病因并对AKI病人经CRRT治疗后肾功能恢复进行单因素及多因素分析。

1.5评价方法

1.5.1AKI分期评价标准 （1）AKI1期：血清肌酐升高达到基线的 1.5～1.9 倍或升高≥26.5 μmol/L；（2）AKI2期：血清肌酐升高达到基线的2.0～2.9倍；（3）AKI3期：血清肌酐升高达到＞基线的3倍或升高≥353.6 μmol/L。

1.5.2肾功能恢复的评价方法 肾功能恢复：血清肌酐及尿量恢复至正常水平（血清肌酐：0.5～1.2 mg/dL；尿量：0.8～2.0 L/24 h）或者血清肌酐未完全恢复至正常水平，但无需肾脏替代治疗。肾功能未恢复：尿量未恢复正常，且血清肌酐还在升高或者无变化或者需要肾脏替代治疗。

1.6统计学方法选用SPSS 21.0软件对研究数据进行分析评价。计量资料以±s表示，用成组t检验。计数资料以构成比或例（%）表示，用χ2检验。多因素分析使用二分类logistic回归分析法（采用Forward LR方法）。当P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1AKI的病因分析在导致AKI的病因中，感染的比率最高56%（28/50），其次为各种原因的休克30%（15/50），创伤及手术6%（3/50），药物因素4%（2/50），其他原因4%（2/50）。

2.2AKI病人经CRRT治疗后肾功能恢复的单因素分析50例AKI病人经CRRT治疗后，肾功能恢复组22例，肾功能未恢复组28例。分别对两组病人的年龄、器官衰竭数目、APACHEⅡ评分、机械通气比率、血管活性药物使用比率、少或无尿比率、有慢性肾脏病比率、有严重基础疾病比率、CRRT介入治疗时期及血常规、生化等指标进行比较，除年龄、PaCO2差异无统计学意义（P＞0.05）外，其余各项均差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表1。

2.3AKI病人经CRRT治疗后肾功能恢复的多因素分析将AKI病人经CRRT治疗后肾功能恢复情况作为因变量（0=肾功能恢复，1=肾功能未恢复），将表1中除年龄和PaCO2外差异有统计学意义的单因素作为自变量，根据logistic回归分析结果提示，APACHEⅡ评分、器官衰竭数目、有严重基础性疾病及CRRT治疗介入时期为AKI病人经CRRT治疗后肾功能恢复的影响因素。结果见表2。

表1 急性肾损伤病人经连续性肾脏替代治疗后肾功能恢复的单因素分析

表2 急性肾损伤50例经连续性肾脏替代治疗后肾功能恢复的多因素分析

3 讨论

AKI是ICU病人常见并发症。导致AKI的病因及影响AKI病人预后的危险因素较多。众多研究提示AKI是影响危重病人生存率的重要危险因素［4-5］。既往研究发现脓毒症是引起AKI的主要因素［6-7］，本研究的病因探索显示，在导致AKI的病因中，感染及休克是AKI的主要病因，分别是56%和30%，与之相符。脓毒症是ICU病人中最常见的AKI病因，占ICU病例的50%，但导致AKI的发病机制仍不完全清楚。可能的机制：（1）感染导致低血压等血流动力学改变，造成肾脏缺血再灌注损伤；（2）内毒素类物质诱发白细胞介素（IL）-6、IL-8、IL-18、一氧化氮等炎性因子产生进一步造成肾小管上皮细胞损伤；（3）感染诱发的凝血功能紊乱导致微血管功能障碍和细胞内皮功能异常，进而促进微血栓广泛形成等［8-11］。脓毒症导致肾脏微血管功能障碍的机制如下：（1）循环细胞功能改变导致血流停滞（网织红细胞功能丧失、白细胞黏附增加等）；（2）内皮细胞损伤；（3）氧利用异常和线粒体功能障碍；（4）增加凝血因子［12-14］，严重的毛细血管渗漏、肾间质水肿，加重组织低灌注、缺氧，导致了AKI的发生、发展。感染不仅可导致AKI，也是导致病人死亡的重要病因，同时在治疗感染时，肾毒性药物的使用（例如使用万古霉素和氨基糖苷类等抗菌药物）、血管升压素的使用以及液体补充不足，都也可能加重肾损伤。休克是AKI的第二大病因，主要机制为休克导致有效循环容量不足，动脉压降低，导致肾血管收缩，肾灌注不足，引起微循环障碍［15］，最终导致AKI。因此，有效抗感染、维持有效循环容量，保证肾脏的有效灌注，是治疗AKI的重要基础。

本研究发现，肾功能恢复组的APACHEⅡ评分、器官衰竭数目、机械通气比率、血管活性药物应用比率、少或无尿比率、有慢性肾脏病比率、有严重基础性疾病比率、血白细胞计数均少于肾功能未恢复组，血小板计数、血红蛋白浓度、血清白蛋白浓度及CRRT介入时期更早的比率均大于肾功能未恢复组，均差异有统计学意义（P＜0.05）。APACHEⅡ评分高的病人其原有的临床症状较为严重，CRRT治疗后仍难以在短时间内逆转病情。器官衰竭数目较多的病人本已存在多器官功能障碍，CRRT治疗虽然能替代肾脏功能，但对其他脏器功能作用较小，因而病情仍难以控制。有慢性肾脏病及其他严重基础性疾病的病人本身患有的疾病严重，疾病之间互相影响，机体恢复差，CRRT治疗后肾功能的恢复相对也较差。机械通气、血管活性药物应用、少或无尿、血白细胞计数等均与疾病的严重程度及治疗强度密切相关，与预后有关。研究显示对于非心脏外科手术病人围术期AKI与病人血红蛋白降低的幅度密切相关［16］，这可能与血红蛋白可改善氧代谢、稳定血流动力学有关。血清白蛋白降低可减少有效循环血容量，肾血流量随之减少，容易诱发肾前性AKI［17］。血小板数量越低，预后越差，主要因为血小板参与了凝血功能及炎症反应，在一定程度上可判断疾病严重程度和预后［18］。我们进行logistic回归分析发现，APACHEⅡ评分、器官衰竭数目、有严重基础性疾病及CRRT治疗介入时期均为肾功能恢复的危险因素。这些指标提示了病情严重程度和治疗的时机，对预后有重大影响。

2012年KDIGO指南建议AKI伴有严重高钾血症、酸中毒、肺水肿及尿毒症并发症的病人应该行急诊透析治疗。但同时指出要参考尿素氮、肌酐、尿量及相应的变化趋势。鉴于AKI病人病情的复杂多变，该指南并未指出CRRT治疗的具体时机。本研究发现，早期行CRRT治疗，更有利于毒素及炎症介质清除、稳定内环境及血流动力学，进而控制病情、改善预后。

总之，感染是AKI的主要病因，而APACHEⅡ评分、器官衰竭数目、有严重基础性疾病及CRRT治疗介入时期等多种因素共同影响着肾功能的恢复。尽早行CRRT治疗AKI病人，能有效提高AKI的治愈率及改善AKI病人的生存质量。