医疗纠纷影响因素变化趋势动态研究*

苏雅婷 祖木热提·吐尔洪 张 晨

医疗纠纷是指基于医疗关系而爆发的医者与患者之间的争执[1]。医患之间的关系是因健康的需要而构成的一种特殊的社会关系，其特定的主体由医疗机构及工作人员与患者构成[2]。然而，诊疗行为是一种特殊的医学实践活动，是具有特殊风险的医学服务。临床上也没有绝对安全的药物和治疗措施，因此医疗纠纷的发生在一定程度上是不可避免的，但可以有效地减少。事实上，引起医疗纠纷的原因不再是单一的诊疗水平、医疗过失或者是医疗事故。

本文对新疆某三甲医院2015年～2018年发生的的医疗纠纷进行动态研究，发现医疗纠纷形成原因和集中科室的变化趋势，提出针对性的防范策略。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文的数据来源是某三甲医院2015年1月～2018年12月各科室发生的医疗纠纷239例。其中，2015年49例，2016年62例，2017年71例，2018年57例。研究内容主要是医疗纠纷的引发原因、涉及到的科室及动态变化。

1.2 分析方法

本研究采用结构变动度(degree of structure variation,DSV)反映医疗纠纷的原因及科室分布结构变化的总体特征。结构变动值(value of structure variation,VSV)是指特定时间段结束时的因素构成比与其起始值之间的差。一般来说，VSV越大，观测因素的结构变化越大。VSV反映了纠纷原因各组分构成比变化方向，VSV>0可认为该原因因素占比较初期增加；VSV<0则认为占比较初期减少[3]。结构变动贡献率是指纠纷影响因素对整个结构的变动程度的贡献程度。比单纯采用行或列构成比描述可以提供更多信息。具体计算公式为：VSV=Xi1-Xi0；DSV=∑|Xi1-Xi0|；结构变动贡献率=|Xi1-Xi0|/DSV×100%[4]。

2 结果

2.1 2015年～2018年医疗纠纷的发生率

2015年～2018年新疆某三甲医院的诊疗人数每年都是递增趋势。相对而言，每年的医疗纠纷发生率有小幅度波动，但各年间纠纷发生率没有明显的差异，见表1。

表1 2015年～2018年医疗纠纷发生率(%)

2.2 2015年～2018年医疗纠纷原因结构变动情况

2015年～2018年引起医疗纠纷的原因因素DSV波动达45.94%，其中风险告知不到位、护理差错、患者自身原因是引起医疗纠纷原因结构变动的主要因素，三项累计贡献率为48.94%。“风险告知不到位”呈负向变动，因“风险告知不到位”发生纠纷的比例逐年减少；“因护理差错”和“患者自身原因”呈正向变动，因护理差错和患者自身原因引发纠纷的比例逐年增加；变动幅度最大的区间为2015年～2016年，DSV达到78.31%，其中“服务态度”单个因素的贡献率高达38.83%，呈正向变动；2016年～2017年的DSV是44.27%，贡献率最高的还是“服务态度”，高达30.80%，呈正向变动；变动幅度最小的区间是2017年～2018年，DSV是35.37%，结果见表2和表3。

表2 医疗纠纷原因的VSV和DSV

表3 医疗纠纷的原因结构变动贡献率(%)

2.3 2015年～2018年医疗纠纷科室分布结构变动情况

2015年～2018年医疗纠纷科室分布DSV波动达39.96%；变动幅度最大的区间为2015年～2016年，DSV为37.92%，其中贡献率最高的科室分别是医技科室和妇产科，累计贡献率高达46.18%；变动幅度最小的区间是2016年～2017年，DSV为16.58%，贡献率最高的科室是医技科室，呈负向变动，贡献率为26.85%；2017年～2018年的DSV为19.37%，贡献率最高的科室是门诊急诊，呈负相关，贡献率为34.70%；从总体趋势来看，医疗纠纷占比减少最明显的科室是外科和妇产科，呈负向变动，结构贡献率分别为15.86%和24.01%；医疗纠纷占比增加最明显的科室是内科，呈正向变动，贡献率为25.80%，结果见表4和表5。

表4 医疗纠纷科室分布的VSV和DSV

表5 医疗纠纷的科室分布结构变动贡献率(%)

3 讨论

3.1 医疗纠纷原因结构变化趋势

对患者来说，煎熬的诊疗过程本身也是难以接受的残酷现实，尽管不存在医疗过失，但当患者死亡或出现重大身体障碍时，患方更加难以接受，即使医生已经尽力了，但若医方还是不表示遗憾，或者表达同情和善意，患者得不到应有的尊重，必然会恶化医患关系[5]。

本课题研究的三甲医院的纠纷成因也呈现出相同的特点。观测2015年～2018年引起医疗纠纷原因的结构变动趋势，整体趋势而言因责任心不够，服务态度、护理差错等原因引起医疗纠纷的事件占比明显增加，2017年和2018年因服务态度引起纠纷的事件分别占全年医疗纠纷事件的18.31%和17.54%。纵观近几年有关医疗纠纷原因分析的文献可以看出，非技术性医疗纠纷占比增加并非该三甲医院独有的特点。随着人们生活水平的提高，患者对医护人员的医疗技术和服务态度有了更高的期望，然而医护人员的服务意识还没有跟上患者的期望，主要是因为医护人员工作强度大，但收入没有得到大幅度的提升，医院也很少进行正规的医患沟通技能培训，因此形成了患者对医护人员不满而医护人员也对患者不满的一种尴尬局面[6]。医疗服务质量是医疗机构的核心竞争力。为了有效提高医疗服务质量，各大医疗机构也非常重视医疗服务质量管理及测评模式。“以患者为核心的医疗服务质量”测评是医院服务质量管理的重要方面，这不仅对医护人员的医疗技术提出要求，同时对医护人员的服务态度也有了新的期许[7]。

3.2 医疗纠纷科室结构变化趋势

医疗纠纷一般集中在外科，外科诊疗过程中难免会涉及到手术，而手术风险高，不确定因素多，若医生在与患者及其家属进行沟通时，对可能出现的各种意外或并发症交代不够详细，一旦出现难以预料的医疗意外或严重并发症，患者及其家属就更难以接受，进而引发医疗纠纷[8]。从本课题研究的乌鲁木齐市某三甲医院的医疗纠纷科室分布情况来看，50%以上的纠纷都集中在外科，但纵观2015年～2018年医疗纠纷科室分布的变化规律，在外科发生医疗纠纷的比例相对在减少；医技科室发生纠纷的比例明显增加。分析其原因，发现而医技科室负责所有体检和检查，临床检查对医技科室的依赖和患者数量的增加导致医疗技术检查的工作量增加，检查等待时间长，预约流程效率低等问题逐渐突显。如果不有效提高医技科室的服务效率，改善检查流程会直接影响患者的就医体验，从而会成为发生医疗纠纷的隐患。对本文所调查的三甲医院的检查预约工作进行实地核查发现，2018年7月～10月双源CT违约率为2.60%，MR违约率为6.70%，腹部B超违约率为6.22%，心脏彩超的违约率为7.55%。因此，应对医技科室进行专项管理，将违约率作为对医技科室评分的重要指标，违约率较高的科室纳入全院考核通报中予以通报，并根据违约率的具体情况进行相应的奖惩，可以有效控制医技科室的医疗纠纷发生率。

4 减少医疗纠纷的对策建议

4.1 加强医院的管理和协作，提高医疗服务质量

医院是发生医疗纠纷最直接的场所，医院里的行政管理工作，医疗服务工作人员之间的团队协作对医疗服务质量起着重要的作用[7]。不仅患者及其家属关注医疗效果，希望病痛及时得到医方治疗。医院的管理人员和医务人员也很关注医疗活动的服务质量，不仅是对自身医疗服务工作的认可，还能加强与其他医院之间的竞争力。作为医院的管理者和领导层，更应该加强医院的行政管理，提升医务工作者的工作热情，满足患者对医疗服务质量的期望，避免了医患纠纷的发生[9]。

4.2 探索建立多元化的协作格局

定期开启门诊部、各住院部大厅及各临床科室的患者意见箱，同时检查各科室患者意见本；完成患者、职工满意度调查表内容的修订。每季度，落实以问题为导向的方针，针对性地设计调查项目，以便掌握患者、职工反映的问题，更能有目的地进行整改和落实，纠正偏差；为加强监督的实效性、真实性，每季度请监督员到门诊及病房作患者满意度调查，将患者反映的意见和建议及时整理，并向医院相关科室反馈，以便医院及时改进工作。

4.3 建立必要的应急机制

建立针对性的预防措施，提高医务工作人员安全法治教育力度，使其能够拥有良好的自我保护意识；严格门卫登记和管理制度[10]；加强对治疗不满意并对医务人员进行言语威胁人员的监控，加大对该类人员的关心和照顾，及时化解或消除他们的不满情绪；对可能引发矛盾的因素进行逐一登记，采用主动出击方式，有效缓解矛盾；持续与公安机关进行沟通，了解掌握地区环境因素，针对存在的不稳定性问题采取有效措施进行全面管理。