医学生早期进行临床实践教学的探讨

王万生，彭小莉，金磊，张英玲，陶率先，师正合，范帅华，宋子豪

（青海大学医学院，青海 西宁 810001）

0 引言

我国目前的医学教育课程体系仍然是基础课、临床专业课、临床实习三阶段组成的以学科为中心的课程体系，随着学科分科越来越细，学科之间缺乏联系，不同学科由于强调学科完整性和独立性而造成内容重复与交叉，基础与临床之间脱节[1]，学生在学习基础理论课时几乎接触不到临床病人和疾病，对临床病人和临床操作、医患交流等停留在老师的讲解中，自己的想象中，如解剖学讲到椎间盘时，老师可能要讲到腰椎间盘突出症病人，学生只是机械的记住了腰椎间盘突出症患者典型症状是腰腿痛，但病人具体究竟是怎么样的、下肢放射性痛究竟是怎么一回事等一无所知，只有想象。因此这种在学完基础理论课后才能接触病人和临床知识，造成了基础与临床严重脱节，学生学习基础课的目的不明确，动力不足，到临床实习时基础课内容反而忘得差不多了，学习效果不佳，影响教学质量的提高。作为一种特殊的临床前教育方法，早期接触临床是医学课程改革中一个经常被提到的话题，其实质是讨论如何将理论学习与临床实践有机地结合起来[2]。鉴于此，国内外很多医学院校进行了改革原有教学模式的探讨，“早临床”就是其中之一，在一定程度上能缓解基础与临床脱节的矛盾。我们以青海大学医学院2017 级临床医学专业2 个班的5 年制本科学生为研究对象，对早期教学临床实践教学内容进行了评价研究。

1 对象

本研究以青海大学医学院2017 级临床5 年制本科1、2 班学生77 人为研究对象。

2 方法

2.1 具体做法

2.1.1 临床知识讲座

此时间段为2 个学期，大一第二学期和大二第一学期，每学期结合学生正在学习的专业课程情况，安排有针对性的临床专业知识讲座，如解剖学讲到消化系统时，给同学们安排胆石症的基本知识讲座，主要讲解胆石症的临床表现、治疗方法、胆囊摘除术是如何进行的，实现当前所学基础知识与临床知识结合起来，同学们马上就体会到了学以致用，不仅提高学生的学习兴趣和积极性，也让同学们明白基础课程学习的目的，懂得学习方法，甚至对奠定专业方向有很大的帮助。

2.1.2 基本临床技能培训

安排临床基本技能培训，如生命征测量、单人徒手心肺复苏等，同学们觉得学到了一些非常实用的基本的临床技能，虽然是低年级医学生，但今后也能应对一些意外情况，提高了学生的自信心和责任感，拓宽了知识面，为学习医学打下了良好的基础。

2.1.3 病例分析

结合学生正在学习的基础专业课程情况，安排一些典型和不典型的临床临床病例进行分析，让学生了解临床思维，重视临床思维，让同学们明白医生经常面对的是没有唯一结论的临床问题，需要通过系统地分析病史、体格检查、辅助检查结果等内容，得出较为合理的结论，这就需要医生具有很强的临床思维能力,教育学生从低年级开始，养成良好的分析问题和解决问题的能力。

2.1.4 接触标准化病人（SP）

著名医史学家西格里斯曾经说过：“每一个医学行动始终涉及两类当事人：医师和病员，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系”。安排与SP 教师的交流活动，让学生了解病人、了解医学人文关怀、重视职业道德，明白医生不仅要有良好的政治素质、心理素质，而且要有高深的专业素质、广博的人文素质。懂得知情、同意、自由、不伤害、最优化的原则，从低年级开始，养成良好的职业道德和职业志向。

2.1.5 预见习

利用学生假期阶段，学生根据个人情况，本着就近原则，个人联系预见习医院，进入医院进行预见习，让医学生感受医院环境，了解医院事务的一种提前感知医护生活的实践活动。体会到医院的氛围，医护的神圣，病人的痛苦，如何与病人交流等，学习很多书本上没有的知识。

3 结果

3.1 对开展“早临床”满意度调查

满意67 人（占87 %），不满意1 人（占1.3 %），说不清楚9 人（占11.7 %）。

3.2 对进行“早临床”教学时机的调查

认为在大一开始为宜8 人（占10.4 %），认为在大二开始为宜58 人（占75.3 %），说不清楚11 人（占14.3 %）。

3.3 对低年级学生早期进行临床知识讲座、基本临床技能培训、病例分析培训后的调查

见表1。

3.4 对低年级学生进行预见习、与SP 接触等早期接触临床环境后的调查

见表2。

表1 临床知识讲座、基本临床技能培训、病例分析培训后的调查

表2 早期接触临床环境后的调查

4 讨论

目前我国大部分医学院校的教育模式是先通过灌输式讲授医学基础知识，再讲授医学专业知识,最后才进行临床社会实践[3]，这种教学模式的弊端之一就是基础与理论的脱节，如何弥补这种不足，医学教学教育工作者进行了多方面的研究和探讨，“早临床”就是其中之一，作为一种新的教学形式，如何对医学院低年级学生早期进行临床实践教学，国内各个医学院校在进行研究和探讨，大多数院校采取的方法是让学生早期进入医院接触医疗环境，通过接触医生等各类卫生人员及病人，在体验医生的责任、体会医患沟通、坚定专业决心等方面有很好的效果。但也有不足之处，主要在于低年级学生的医学知识（尤其是临床医学知识）相对欠缺，直接进入医院后部分学生中出现一个尴尬的问题，那就是学生对医院的构成及工作程序、对疾病的了解、对病人和医务人员的权利与义务等不是很了解，导致学生只能以“看客”的形式出现，对许多的临床活动看不懂、听不明白，不能真正的融入其中，使早期临床的教学目的不能完全实现，为此，本研究采用结合当前学习的基础课程先进行临床基本知识、基本技能培训，尽量弥补三段式教学模式的不足，然后再进医院早期见习的方式进行，这种学习方式使得学生可以早期体验具体临床工作，并通过基础医学和临床医学的密切联系，可以极大地调动学生的学习兴趣，并真切的体会到“学以致用”[4]。

4.1 早期接触临床的必要性

在新医学模式下，改革传统生物医学模式下的教学体系和教学内容势在必行，构建新的医学人才培养模式将以拓宽专业口径、增强学生适应性为主，将传授知识、培养能力与提高素质融为一体，改革传统的“基础、临床、实习”的三段式医学课程体系，打破学科间壁垒，加强学科之间的联系与融通，让学生早期接触临床与临床知识，使早期接触临床成为基础医学教育与临床医学之间的桥梁。

这样早期规范化的理论和实践相结合的教育模式不仅可以促使学生带着明确的目的去学习，而且能增强学习兴趣、体会职业的使命感和责任感[5]。学生的调查问卷表明，87%的学生对这样的教学对这样的教学形式感到满意，认为这种教学使他们能理论联系实际、基础课程学习不再枯燥乏味。早期接触临床能够弥补目前医学教育模式的缺陷,解决基础与临床脱节、理论与实践脱离等弊端,将早期接触临床与临床基本技能、医学人文关怀、医患沟通和伦理等内容有机整合,使临床本科医学生成为早期临床实践的受益者[6]。

4.2 “早临床”教学的时机

由于我们在“早临床”教学研究中采用前期利用一段时间结合正在开课的基础课逐步开展临床知识讲座、基本临床技能培训、病例分析等早期临床基本知识、基本理论的早临床，然后再进入医院进行预见习的分阶段的早临床方式进行。因此，存在第一阶段和第二阶段适宜时机的选择问题。在第一阶段，我们有意识的选择了大一的一个学期和大二的一个学期，我们发现，越往后学生学习过的医学基础知识越多，其学习目的越明确、参与程度越高。第二阶段在第一阶段完成后的假期紧接着开始，发现学生的参与程度没有第一阶段高，究其原因，主要是部分医院认为低年级学生进临床时间过早，不愿意接受，同时，学生自己联系医院也存在一定的困难，导致部分学生没有参加预见习。另外，部分学生对预见习的目的、重要性认识不够，因而参加活动的动力不足[7]。发放调查表77 份，交回64 份，学生参与度为83.1%，学生的调查问卷反应大部分学生（75.3%）认为大二结束的假期进行为宜。大二结束后同学们已经学习了解剖学、生理学、病理学等医学基础课程，对于正常与异常有了一定的认识，这时候进行必要的临床基本理论、基础知识、基本技能的培训等必要的准备后在假期进行“早临床”是适宜的，一方面可减少没有进行任何临床培训就进入医院的盲目性，另一方面，也为今后学习临床课程打下良好的基础。

4.3 “早临床”对学生学习态度、能力和素质的影响

临床实践是医学生教育的重要一部分[8],在对学生进行早期临床知识讲座、基本临床技能培训、病例分析、预见习、与SP 接触等早期接触临床环境等“早临床”新教学模式的教学后，调查问卷显示，大部分学生认为“早临床”的教学方法弥补了基础医学课程学习中的不足，使他们明确了学习目的、在了解医生和病人等方面有很大的帮助，使学生可以把各学科的知识有机地整合起来，培养了学生的临床思维能力和实践能力[9]。很多同学表示，在预见习期间，临床技能、救死扶伤并不能在短短的几天内学来，更多的是一种感悟，对生命的思考与对一生的认识，没有良好的基础医学知识和深厚的临床实践，根本谈不上治病救人，甚至一不小心还会害人。

综上所述，早期接触临床教学可以培养学生学习的主动性,且利于改善他们的实践及综合能力[10]。我们认为，“早临床”教学不仅仅是让学生早期进入医院进行预见习，而应该是一个综合性的教学方式，包括对低年级学生在校进行必要的临床知识讲座、基本临床技能培训、病例分析、与SP 接触等的多方面、综合性的教学，这种教学模式能有效的弥补传统教学中理论与实践分离的不足，提升医学生的综合素质。