前馈控制在脑室外引流护理安全管理中的应用

王辉 康迪(通讯作者)

277500山东省滕州市中心人民医院ICU科，山东滕州

脑室外引流是神经外科治疗高血压脑出血破入脑室常见的一项治疗方法，起到引流出血液，排出脑室内积血降低颅内压的作用。根据治疗需要常规脑室外引流需留置3～5 d，患者在脑室外引流管留存期间存在一些风险。常见的风险有引流管堵塞、意外脱管、脱管后重置管、感染、放置高度不规范等[1]。经查阅文献对脑室外引流安全管理的相关报道尚缺乏。在管理工作前，对管理活动所产生的后果进行预测并采取相应的预防措施被称为前馈控制，作为一种质量控制方法其能够在事前对可能出现的偏差进行避免，又称预先控制。近年来逐渐被应用到护理领域的质量管理，优势显著。2017年2月起将前馈控制理论应用在神经外科脑室引流的护理安全管理中，保证了患者的安全，有效降低引流管留置过程中各项风险的发生概率，现报告如下。

资料与方法

2017年2月-2018年8月收治脑室外引流患者96例，随机分为两组各48例。对照组男26例，女22例；年龄35～76岁，平均55.5岁。观察组男28例，女20例；年龄40～78岁，平均59岁。两组均为高血压脑出血破入脑室患者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

方法：⑴观察组采用前馈控制方法：①首先进行脑室外引流的风险评估：在前馈控制中，风险评估是重要的组成部分，结合文献总结本科在脑室外引流安全管理中存在的问题：a.脑室引流管放置高度不精确。b.缺乏警示标识卡。c.脑脊液引流速度过快。d.脑脊液引流量超过标准。e.护士交接班不细致或不到位。f.部分患者因合作程度低下，躁动或缺乏安全意识使非计划拔管和管道受压、阻塞等不良事件发生的风险增加。②在脑室外引流中前馈控制的应用：a.成立前馈控制管理小组：成员包括健康宣教护士1名、质控护士1名、质控组长、护士长各1 名。质控护士负责脑室外引流管留置期间的规范执行和管理。质控组长负责督导各质控护士管道管理规范执行落实情况，同时并对低年制护士相关知识培训和考核，健康宣教护士认真评估患者或家属对脑室外引流相关注意事项掌握程度，护士长起到监督和支持作用，对每1例脑室外引流外患者至少进行1 次质控检查，并在每月科务会反馈脑室外引流中存在的问题并分析提出整改措施。b.护士分层培训：科室将脑室外引流质控规范作为专科护士胜任单独值夜班能力考核项目之一，护士长根据医院对每名护士专业能力考核所定的N0～N3 层级，进行分层培训，尤其是新轮转护士培训与考核，如N0～N1层级护士。培训内容：何为脑室外引流？脑室外引流的目的。规定脑室引流管放置高度的意义。控制脑室引流量和速度的原因。正确挤压引流管的手法。N2～N3层级护士培训要求：脑室引流不畅的原因和处理方法。预防脑室引流管意外滑脱的措施。掌握管道滑脱评分标准内容。引流管意外滑脱的风险预案处理流程演练等，如管道滑脱、出血、颅内压增高的救护等。c.使用多功能引流袋放置架及警示标识卡和管道滑脱评分标准检查单。管道滑脱评分标准检查单：使用管道滑脱评分标准检查单(以下简称检查单)，悬挂在患者床头或床尾，每一个患者使用一张。护士每班对照检查单上的评分标准内容，对患者管道脱管评分进行评估风险程度，护士每天依据《住院患者管道滑脱危险评估表》进行评分[2]，评分结果：总分≥6 分为管道滑脱高危风险[3]，应悬挂警示标识卡。患者评估包括意识、瞳孔、头痛程度、肢体活动度、躁动情况及患者配合程度等。评估的结果按时间写在检查单上。异常情况及时汇报医生给予相应处理，并做好相关护理记录和交班。大夜班护士下班后将检查单收回放在规定的位置。质控组长每周将收集《管道滑脱评分标准检查单》进行数据录入和统计分析。多功能引流袋放置架及警示标识卡：醒目的标识能在视觉上无声的告知和警示作用。d.建立交接班模式和应急处理流程：基于沟通程序的交接班模式，在保证患者安全和连续性照护的质量方面，严格护理交接班有着至关重要的作用。针对风险评估中交接班部分遗漏关键内容和重点不突出的问题，结合脑室外引流的特点和交接班制度的要求，前馈控制小组引入沟通程序(现况-背景-评估-建议)，建立标准化护理交接班模式，应用于护士各班之间的交接，如交接管道的名称、外露长度、通畅度、放置高度及引流液的量、颜色、性质和患者病情等。不良事件的应急处理流程脑室外引流的不良事件有管道堵塞、意外脱管、引流管高度放置不正确、脑脊液引流速度过快、脑脊液引流量过多[4]。科室制定了相应的应急处理流程并进行演练，一旦发生上述的不良事件，护士按照流程迅速采取有效的措施，将危险降低到最低程度。e.分阶段健康宣教：手术前，护士借助现有患者或宣传手册，告知患者和家属留置脑室外引流的目的及意义，让其了解相关知识给以配合。术后脑室引流管留置期间，护士与患者或家属应一对一地进行安全指导和介绍相关的注意事项。例如:管道不能扭曲、折叠、放置的高度及引流速度都不能随意调整，翻身时应注意防止管道意外滑脱等。⑵对照组采用传统质控方法。

表1 脑室外引流护理质量在使用前馈质控前后比较[n(%)]

效果评价：比较前馈控制实施前后脑室外引流不良事件发生率情况。

统计学方法：采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据。计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组脑室外引流不良事件发生率比较：观察组脑室外引流不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

讨 论

前馈控制能有效降低脑室外引流不良事件的发生率，在护理质控方面收到良好的效果。如果护理不当或观察不到位，都会给患者带来致命的危险，要保证有效的脑室外引流，一项护理工作的质量运行和可延续性，事前馈控制和规范管理必须强化。本研究针对脑室外引流过程中可能发生的风险及分析，制订前馈控制方案，通过对风险因素进行控制，将发生不良事件后的消极处理转变为积极控制。其中，保证前馈控制方案有效实施的基础为成立专项质控小组。明显的视觉识别标志对各种管道名称和风险进行能有效快速识别。检查单中项目，引导并规范了护士的定时评估，及时发现异常、主动干预。基于沟通程序的交接班模式能指导护士进行重点突出的交接，避免重要信息的遗漏[5]。分阶段行健康教育可使患者自我管理水平和参与安全管理的意识获得逐步提高。结果表明，脑室外引流的不良事件发生率在实施前馈控制后明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，保证了患者的安全，从而提高护理质量。