左升右降微针调气法治疗失眠150例※

张晓阳 刘 琦

（海南省三亚市中医院治未病中心，海南 三亚 572000）

笔者通过对黄元御一气周流理论的学习，并结合《黄帝内经》的经典论述，创立左升右降微针调气法治疗失眠，疗效显著，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2018年10月三亚市中医院治未病中心就诊失眠患者150例，男57例，女93例；年龄16～67岁，平均年龄38岁；病程最短2个月，最长8年，平均病程1年；其中肝郁化火型49例，痰火扰心证40例，心脾两虚证21例，心肾不交证21例，心胆气虚证19例。

1.2 诊断标准 均符合《中国精神障碍与诊断标准》《中医内科学》［1］《中药新药临床研究指导原则》［2］中的临床诊断。（1）睡眠时间较正常同龄人明显偏少，每天夜晚＜6 h； （2） 入睡时间长，通常＞30 min；（3） 睡眠浅，易早醒，醒后30 min内不易再入睡；（4）醒后有疲惫感，白天疲劳、困倦。

1.3 纳入标准 （1） 符合上述的诊断标准；（2） 上述睡眠障碍每周至少发生3次，并持续1个月以上；（3）排除躯体疾病或其他精神疾病的伴发症。

1.4 失眠的中医证候诊断际准 依据《中医病证诊断疗效标准》［3］中不寐的中医证候诊断标准分型。（1）肝郁化火证：突发失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多梦惊醒，胸胁胀闷，善太息，口苦咽干，头晕头胀，目赤耳鸣，便秘溲赤，舌质红、苔黄，脉弦数；（2）痰热扰心证：失眠时作，恶梦纷纭，易惊易醒，头目昏沉，脘腹痞闷，口苦心烦，饮食减少，口黏痰多，舌质红、苔黄腻或滑腻，脉滑数；（3）心脾两虚证：不易入睡，睡而不实，多梦易醒，醒后难以复寐，心悸健忘，神疲乏力，四肢倦怠，纳谷不香，面色萎黄，口淡无味，腹胀便溏，舌质淡、苔白，脉细弱；（4）心胆气虚证：心悸胆怯，不易入睡，寐后易惊，遇事善惊，气短倦怠，自汗乏力，舌质淡、苔白，脉弦细；（5）心肾不交证：夜难入寐，甚则彻夜不眠，心中烦乱，头晕耳鸣，潮热盗汗，男子梦遗阳痿，女子月经不调，健忘，口舌生疮，大便干结，舌尖红、少苔，脉细。

表1 失眠患者治疗前后PSQI评分比较

表1 失眠患者治疗前后PSQI评分比较

注：与治疗前比较，*P＜0.05

证型 例数 时间 睡眠质量肝郁化火证 49 治疗前 2.62±0.51入睡时间2.63±0.44治疗后 1.97±0.55① 1.90±0.59①治疗后 0.90±0.30① 1.30±0.55①痰热扰心证 40 治疗前 2.60±0.53 2.75±0.42治疗后 1.03±0.31① 1.62±0.38①心肾不交证 21 治疗前 2.61±0.52 2.75±0.42治疗后 1.18±0.30① 1.70±0.58①心胆气虚证 19 治疗前 2.58±0.42 2.62±0.49治疗后 1.41±0.55① 1.88±0.61①心脾两虚证 21 治疗前 2.60±0.36 2.62±0.49睡眠时间2.64±0.79 1.85±0.68①0.86±0.68①2.65±0.80 1.12±0.49①2.65±0.80 1.30±0.66①2.64±0.74 1.65±0.68①2.64±0.69睡眠效率 睡眠障碍 日间功能 总分2.49±0.62 2.45±0.56 2.35±0.36 15.18±3.28 0.88±0.29① 0.97±0.45① 0.69±0.30① 5.60±2.57①2.48±0.61 2.43±0.54 2.34±0.40 15.25±3.30 1.03±0.31① 1.03±0.40① 0.93±0.38① 6.76±2.27①2.48±0.59 2.43±0.52 2.34±0.51 15.26±3.36 1.25±0.31① 1.10±0.40① 1.05±0.34① 7.58±2.59①2.35±0.61 2.42±0.64 2.33±0.40 14.94±3.3 1.89±0.42① 1.21±0.40① 1.67±0.55① 9.71±3.21①2.35±0.64 2.42±0.62 2.33±0.46 14.94±3.26 2.13±0.42① 1.23±0.42① 1.80±0.48① 10.88±3.14①

1.5 治疗方法

1.5.1 取穴 左侧：太冲、三阴交、太溪、公孙，右侧：足临泣、足三里、尺泽、内关，双侧：照海、申脉、神门。肝郁化火证加行间；痰火扰心证加右丰隆；心脾两虚证加左太白；心肾不交证加双涌泉；心胆气虚证加右丘虚。

1.5.2 操作方法 患者取仰卧位，诸穴位常规消毒，用0.13 mm×18 mm针灸针，浅刺进针，顺经而刺，立稳为度，轻捻转，不求针感。以针后脉象尽可能从容和缓为度。留针30 min，1次/d，10 d为1个疗程。

1.6 观察指标采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）作为观察指标，在治疗前及疗程结束后对患者进行指标评价。

1.7 疗效评定标准 痊愈：患者主要临床症状消失，睡眠时间＞6 h，睡眠深沉，且醒后精力充沛；显效：睡眠时间延长2 h以上，但是不足6 h，伴随主要临床症状大部分消失；有效：睡眠时间延1 h以上，但是不足6 h，主要临床症状改善；无效：治疗前后症状无明显改善，睡眠质量无改善。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

1.8 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行分析，其中计量资料以表示，组间比较采用t统计，计数资料则以率（%）表示，组间比较采用 х2检验，疗效数据则采用Ridit分析，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 5个证型患者治疗前后匹兹堡睡眠质量量表评分比较 各组治疗前匹兹堡睡眠质量量表各项评分及总分差异均无统计学意义（P＞0.05），具有临床可比性。疗程结束后各证型各项评分均较治疗前差异有统计意义 （P＜0.05）。其中肝郁化火证疗效最好，其次为痰火扰心证，心肾不交证；心脾两虚证疗效最差，见表1。

2.2 2组失眠患者临床疗效比较 治疗1～2个疗程后，汇总统计，150例患者中，53例痊愈，53例显效，32例有效，12例无效，总有效率率为92%，发现无论实证组与虚证组，其总有效率均超过85%，而且实证组疗效优于虚证组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。通过观察发现，“左升右降微针调气法”是一种较为有效的治疗失眠的针刺方法。

表2 2组失眠患者临床疗效比较 (例)

3 医案举隅

高某，男，47岁。2011年6月10日初诊。失眠1年有余，每晚最多睡3～4 h。头晕，脚心热，腰困，自汗，纳少，口干，不欲饮水，舌红、苔微黄腻、少津、中间有裂纹，脉弦缓。诊断为脾虚胃逆、心肾不交。处方左太冲、三阴交、太溪、公孙，右足临泣、足三里、尺泽、内关，双照海、申脉、神门、涌泉。留针30 min，日1次，10次为1个疗程。

7月30日二诊：不寐好转，守原方继治1个疗程而愈。

按语：此乃脾虚胃逆，相火不降，再加心肾不交故而失眠。三阴交、足三里升脾降胃，调理脾胃升降之枢，公孙、内关通中土之滞，左太冲、右足临泣升肝降胆，使相火下潜，尺泽、太溪金水相生，补肝肾之阴，神门滋心阴安心神，涌泉引火归元，交通心肾。照海、申脉分属阴阳跷脉，司眼脸之开合，补阴跷泻阳跷，可调和阴阳。诸穴共奏脾升胃降，肝升胆降，相火下潜，心肾相交，心清神安之功。

4 体会

失眠属中医学“不寐”“目不瞑”或“不得眠”范畴，是指不能够正常睡眠的一种疾病，《中医内科学》将其病机概括为阳盛阴衰，阴阳失交，并将其分为5个证型：肝火扰心证、痰热扰心证、心脾两虚证、心肾不交证、心胆气虚证。实证多因情志不舒，郁而化火；或痰湿蕴结，久而化火；或肾水不足，不能上济于心，心火独亢于上等，均导致火热内生，上扰心神，神不守舍而出现失眠。实证的辨证要点：入睡困难，甚则彻夜不眠，伴有火热之象如烦躁起急、口苦、口干、舌红、脉数等。虚证多属阴血不足，心失所养。如思虑过度或精神刺激等耗伤心血；或产后、病后体虚，阴血耗损等。虚证的辨证要点：醒后不能再入睡，或时睡时醒、或似睡似醒，可伴有心悸、头晕、乏力、精神萎靡等症。常规治疗当协调阴阳，调理脏腑，扶正祛邪，从而达到改善睡眠的目的。

黄元御《四圣心源》“一气周流”理论，认为凡病则郁，或气分或血分，或经络或脏腑等，都是整体或局部的一气周流出现问题所致。其归纳出了“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”的“一气周流”理论模型，因此，治疗上只要根据这个模式调整气机使其恢复正常的周流。失眠症也不例外，我们也可以从这种模式里找出它的发病机理和治疗对策。

运用一气周流理论，笔者认为可以将失眠症的病机统一用相火不降来解释。具体如下（1） 肝郁化火证：肝郁则胆滞，足少阳胆经逆而不降，克伐胃土，致胃土滞而不降，则相火无下行之路，必扰乱心君而失眠；（2）痰火扰心证：肝肾阴虚或土湿木郁导致肝郁而化火，湿旺则生痰，肝胆同气，肝郁则胆滞，必克胃土，胃土滞而不降，相火无下行之路，必夹痰上扰心神或土湿久而生痰，痰郁化火且阻相火下行之路，夹痰上扰心神而失眠；（3）心脾两虚证：土运则木升而化火，现土虚则木郁且气血乏源，脾胃为升降枢纽，脾升则胃降，现脾虚升清无力故而胃降不利，是以相火无下行之路。此则土虚木郁而导致的相火不降；（4）心肾不交证：《辨证录》曰：“盖日不能寐者乃肾不交于心；夜不能寐者乃心不交于肾也；日夜俱不寐者乃心肾两不相交耳。”肝肾阴虚则木郁而不升，不能交于心，木郁则胆滞，必克胃土，相火无下降之路，必扰心而失眠；肾阳虚阴盛逼迫虚阳（即相火）外越不得内入而失眠；心阴虚不得敛藏，相火归于坎宫，相火不降，必扰神而失眠。心肾阴虚则木郁而胆滞，相火无下行之路，加上在上之相火不得阴制更加旺而扰神，故而失眠；（5）心胆气虚证：脾胃为气血化生之源，脾胃虚则气血化生无源，则各经气血不足，胆胃气虚下行无力，相火在上而扰神失眠。

由上可知，运用一气周流理论可以执简去繁。可将治疗失眠方法总结为：调理中焦枢机，左升肝脾，右降肺胃。以使相火得降，一气恢复周流。

《素问·皮部论》开篇论述：“黄帝问曰：余闻皮有分部，脉有经纪，筋有结络，骨有度量，其所生病各异。别其分部，左右上下，阴阳所在，病之始终，愿闻其道。岐伯对曰：欲知皮部，以经脉为纪者，诸经皆然。”以上论述将“皮部”的重要性上升到与脉、筋、骨等一致［4］，是疾病传变的重要途径和治疗部位。皮部的划分还是以经脉的循行为依据，并且“诸经皆然”，为经络系统中不可缺少的一部分。因此，皮部作为疾病传变的重要途径，当疾病发生时可经皮部由表到里，最后传到脏腑，而脏腑有病时也可通过经脉、络脉由里达表，反映在皮部，故浅刺十二皮部与深刺十二经脉具有同样的治疗作用。

笔者所立之左升右降微针浅刺调气法治疗失眠就是基于上述理论所创立的，方中左太冲、照海、三阴交可使肝脾肾左升，右足临泣、足三里、尺泽、神门可使胆胃肺心降于右，左公孙、右内关主胃心胸，使中焦不滞。申脉配照海补阴跷泻阳跷，调和阴阳，诸穴共奏左升右降，运中土之功，使相火得降，阳得入阴，一气恢复周流，失眠得以痊愈。而用0.18 mm×13 mm的及细小的针具，微针浅刺皮部，不求针感，不仅减轻了患者因治疗带来的痛苦，同时也可充分放松身心，利于气机运行，另外还可达尽量弱化有型之针具以调无形之神的目的，从而进一步提高了针刺的临床疗效，使针刺疗法变得更加舒适安全可靠。临床实践证明该疗法疗效确切，通过观察发现实证疗效好，虚证疗效差，这或许跟前者病程短，正气盛，后者病程长，正气已伤有关。本组经连续2个疗程治疗无效的12例中，有4例痰热扰神型治疗3个疗程获效，说明部分实证患者邪气较盛，祛邪安正、调畅气机需要相对较长的时间，另8例为晚期癌症患者，为虚证，元气衰败，故无效。