慢性心肾综合征中医证候群调查研究※

靳占奎 孙 博

（辽源市中医院心病科，吉林 辽源 136200）

通过中医的辨证论，分析慢性心肾综合征的证候群特点，治疗不同原因引起的心肾综合征，促进心肾综合征的个体化治疗，体现了中医药治疗心肾综合征在早期防治方面的优势。通过初步探讨慢性心肾综合征中医证候群分布规律及与原发病等的关系，初步明确心肾综合征的中医证候分布特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月—2017年5月我科收治的慢性心肾综合征患者，排除不符合入选标准的病例，共对86例进行分析，其中男38例，女48例，年龄55～74岁。

1.2 研究内容 对于心肾综合征的辨证分型，参考《中医临床诊疗术语·证候部分》国家标准，并结合了《中医内科常见病诊治指南》中关于心衰病和水肿等相关疾病的辨证分型标准，根据以往临床文献报道的经验，将心肾综合征分为正虚和邪实各5个证候群，进行观察，详细的记录。采集患者的基本信息，包括症状、体征、舌苔、脉象、原发病的肌酐清除率、心衰指标（BNP）、左室射血分数（EF）等相关资料，确定心肾综合征中医辨证分型，最后进行统计学分析。

1.3 诊断标准 慢性心力衰竭诊断标准参考中华医学会指定的2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南；心功能分级根据美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方法；慢性肾脏病诊断标准参照人民卫生出版社出版的第 8版《内科学》；慢性心肾综合征诊断标准参照 2010年第十一届急性透析质量倡议共识。

1.4 中医辨证标准 根据中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》《中药新药临床研究指导原则》以及《中医临床诊疗术语国家标准》有关慢性心力衰竭和慢性肾功能衰竭的证候分型标准，确立目标证候群正虚和邪实各5个分型。

1.4.1 本虚证 气虚证：心悸、胸闷、气短、乏力、神疲、自汗，动则加重，夜尿增多，舌淡紫、苔薄白，脉弱而涩。阳虚证：心悸、胸闷、畏寒、肢冷、气短，尿少浮肿，夜尿频多，面色灰暗，舌淡，苔薄白，脉沉而细。气阴两虚证：心悸、胸闷、气短、乏力、失眠、多梦、盗汗，舌红少苔，脉细而数。阴虚证：心悸、多梦、面色潮红、五心烦热，头晕、耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉细而数。阴阳两虚证；呼吸困难，气喘，不能平卧，尿少浮肿，不得平卧，甚至四肢厥冷，舌暗苔少，脉微细欲绝。

1.4.2 标实证 湿浊证：胸闷、胸闷、气短，不思饮食，四肢沉重、小便短少，舌淡、苔白腻，脉滑。湿热证：胸闷、心悸、气短、面红、咽干，口渴、尿赤、便秘，舌红苔黄或腻，脉滑数。水气证：胸闷、心悸，痞满，渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿，形寒肢冷，恶心呕吐，舌淡苔滑，脉弦滑或沉细而滑。血瘀证：心悸、怔忡，胸胁刺痛，口唇紫干，腹痛，舌质紫暗或有瘀点，瘀斑，脉涩或结代。疾饮证：胸闷、心悸，气短，纳呆、便溏，失眠、多梦，咳嗽，口黏，尿少，苔白腻或白滑，脉滑。

1.5 纳入标准 年龄＞18岁；符合CKD2～4期（CFR在30%～50%）诊断标准；并存在慢性心功能不全（nt-pro-BNP大于350 pg/mL），左室射血分数（EF） 40%～50% ，纽约心功能分级（NYHA）为2～4级。

1.6 排除标准 年龄＜18岁患者；严重肝脏疾病或血液系统疾病患者；恶性心律失常（如频繁室早，短暂室速度，快速型心房纤颤等），终末期恶性肿瘤的患者；血液透析的慢性肾衰患者。

1.7 观察指标 患者基本信息，症状，体征，舌脉，原发病等。

1.8 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件包建立数据库，进行统计分析。中医证侯群采用描述性分析，症状应用计数资料采用频数（构成比）进行统计描述。

2 慢性心肾综合征中医证候群分布规律

2.1 正虚证分布特点 见表1。

表1 心肾综合征正虚证分布表 （%）

2.2 标实证分布特点 见表2。

表2 心肾综合征标实证分布表 （%）

3 结论

J Nephrol，2010，23:377-386.Roncotzi等［1］根据心肾发病情况将CRS分为5个亚型：Ⅰ型（急性心肾综合征）是心功能急性恶化导致的急性肾功能损伤（AKI）；Ⅱ型（慢性心肾综合征）是慢性心衰导致慢性肾脏病进行性恶化；Ⅲ型（急性肾心综合征）是原发性肾功能急剧恶化（急性肾缺血、急性肾小球肾炎）导致的急性心功能不全；Ⅳ型（慢性肾心综合征）是慢性原发肾脏病导致心功能下降；Ⅴ型（继发性心肾综合征），即由于急性或慢性全身其他系统性疾病导致的心、肾功能同时下降，如系统性红斑狼疮、糖尿病、败血症、淀粉样变性和血管炎等。根据不同原因，对引起的心肾综合征进行中医的辨证论治，充分体现了中医个体化治疗的优势，并在心肾综合征早期防治方面存在明显优势。

本课题探讨Ⅱ型中医证候特点，研究发现中医证型的分布情况及规律：正虚证以气证所占比例最大，共计42例，占48.84%。标实证以血瘀证、痰饮证为主，依次为28、25例，分别占32.56%、29.07%。正虚证与标实证的关系：以气虚合并血瘀证、痰饮证出现率较高，分别占60.24%，56.82%；气阴两虚证合并湿热证出现率较高，占53.24%。阳虚合并水气证出现率较高，占70%。原发病中以高血压病居首位，共计31例（36.05%）。临床症状气短乏力83例，占95.61%；胸闷、胸痛71例，占82.56%；水肿61例，占70.93%；心悸54例，占62.80%；肢体沉重48例，占55.81%。

目前主要通过以心肾相交理论为主导来研究心肾综合征中医病因病机。在中医古籍中无明确的心肾综合征的相应表述，故从心衰病和水肿2方面进行分析总结，多通过心肾相交来表述。最先提出心肾相交的理论是《备急千金要方》，文中“夫心者，火也；肾者，水也。水火相济。”来阐述心肾相交的理由，根据阴阳五行关系，心属火，居上为阳，心火下降，以温肾水，使肾水不寒；肾属水，居下为阴，肾水上济心阴，以滋心火，使心火不亢。从经络论，心肾同为少阴经所属，肾阴可经元气的温煦气化作用，通过经脉上升至心。心肾两脏的关系是心肾相交，水火相济的关系，心血为体，心气为用，肾水为体，肾气为用。心肾相交包括心肾阴阳相交、心肾之气相交、心肾水火相交3个方面，是心肾两脏相互资助又相互制约的结果，其中心肾阴阳相交是心肾相交的基本形式，肝肺脾气机的升降是心肾相交的辅助形式［2］。现代医学在心肾综合征的发病机制方面做了比较深入的研究，治疗方面提出了综合治疗方案及不同亚型的个体化治疗方案。但由于心肾综合征病因病机的多样性和复杂性，目前中医治疗心肾综合征的研究处于起步阶段，在其关键证候群的研究方面存在局限性，回顾文献来看，心肾综合征缺乏统一的临床诊断标准，尤其是慢性心肾综合征，导致研究结果存在局限性。要想使辨证客观化，必须对其“证”进行大量病例的临床调查，并对证候进行量化研究。本课题通过对慢性心肾综合征中医证候的规范化研究，弥补前期研究的不足，为开展心肾综合征中医辨证论治的规范化研究，建立一种相对完善的中医辨证体系。