超声“萤火虫”成像鉴别诊断乳腺占位病变

谭 荣，张 英，唐 奇，袁 圆

(长沙市第一医院超声诊断科，湖南 长沙 410005)

乳腺癌是中国女性发病率最高的恶性肿瘤疾病[1]，多来源于导管且常伴有微钙化，故分析微钙化对于鉴别乳腺良恶性疾病具有重要价值[2]。常规乳腺X线摄影术(mammography, MMG)能够发现可疑微钙化，是最常用的乳腺疾病筛查方法之一，但存在辐射损伤。超声检查对于诊断可疑微钙化具有一定价值[3]，而传统成像模式无法满足临床需要。“萤火虫”成像(micropure imaging, MI)是超声成像新模式，去除了斑点噪声，并以蓝色图像覆盖周围组织，使表现为强回声点的微钙化灶较传统超声更为明显，有助于定位病灶及鉴别乳腺良恶性肿块[4]。本研究探讨MI鉴别诊断乳腺良恶性病变的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月—2017年3月于我院就诊的女性乳腺占位病变患者134例，年龄17～88岁，平均(47.8±14.7)岁；肿块最大径0.56～6.68 cm，平均(2.68±1.34)cm。排除怀孕、哺乳期女性以及有放射治疗或化学治疗史者。本研究经长沙市第一医院伦理评审委员会批准，患者均对研究内容知情同意。

1.2 仪器与方法 对所有患者于入院后先行乳腺超声扫查，记录分屏模式下MI所示微钙化灶(强回声点)的数量和分布(图1A)，并在皮肤表面定位肿块及微钙化位置，而后行MMG检查。

采用Aplio 400型彩色多普勒超声诊断仪，L14-5线阵探头，频率5～14 MHz。乳腺超声扫查均采用轻度压迫，所有图像均需显示胸肌，以确保整个乳腺均获扫查。采用Selenia Performance Digital MMG system (Hologic, HAWK-2MSDR)，获得标准乳腺内外侧斜位(mediolateral oblique, MLO)和头足位(craniocaudal, CC)MMG(图1B、1C)。由5年及以上工作经验的1名放射科医师和1名超声科医师分别盲读MMG和MI图像，计数每平方厘米病灶内钙化点数/强回声点数(钙化点及强回声点均认为是微钙化灶)。以“少量”“散在”“簇状”或“线性”描述微钙化分布。少量：病灶内出现1个或无钙化点/强回声点；散在：病灶内出现2个钙化点/强回声点；簇状：病灶内出现≥3个钙化点/强回声点；线性：病灶内出现≥3个钙化点/强回声点且呈线样分布。

参考2013年版乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)对病变进行分级[5]，BI-RADS Ⅱ级、BI-RADS Ⅲ级为良性病变，BI-RADS Ⅳ级、BI-RADS Ⅴ级提示恶性。

1.3 活检及病理检查 对最大径<3 cm的病灶采用麦默通微创旋切系统(Johnson & Johnson Corp， New Brunswick， NJ)微创切除；对最大径≥3 cm的病灶行传统手术切除。上述操作均由具有5年及以上工作经验的外科医师完成。将乳腺肿块标本以10%多聚甲醛固定，石蜡包埋，每隔20～30 mm行4 mm厚切片，常规HE染色(图1D)。病理诊断均由1名具有20年工作经验的病理科医师完成，参照WHO乳腺肿瘤分类标准[6]给出最终病理结果。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。以术后病理结果作为诊断金标准，采用ROC曲线评价MMG、MI对乳腺恶性病变的诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

肿块位于左乳外上象限38例，左乳外下象限15例，左乳内上象限10例，左乳内下象限5例；右乳外上象限32例，右乳外下象限18例，右乳内上象限8例，右乳内下象限8例。MMG示脂肪型乳腺1例，少量腺体型乳腺10例，中量腺体型乳腺34例，多量腺体致密型乳腺89例。病理诊断良性85例、恶性49例。MI正确诊断良性82例、恶性44例，MMG正确诊断良性69例、恶性34例。病理诊断微钙化100例(100/134,74.63%)，良性66例、恶性34例。恶性病变中，MMG显示微钙化47例，MI为39例；良性病变中，MMG显示微钙化58例，MI为80例；见表1。

图1 患者女，56岁，高级别导管原位癌 A.分屏模式MI示左乳2点方位强回声点，与MMG所示微钙化位置一致； B、C.MLO位(B)和CC位(C)MMG示不均匀致密乳腺伴簇状微钙化(箭)； D.病理示病变组织见恶变的伴核坏死的导管上皮细胞(HE，×40)

表1 MMG、MI显示微钙化与病理结果对照

表2 MMG、MI所示不同BI-RADS分级微钙化的形态及病理结果(例)

MI显示微钙化119例(119/134，88.81%)，误诊19例，其中纤维化或玻璃样变9例，微血栓7例，原因不明(病理医师未找到相应组织)3例；MMG显示微钙化105例(105/134，78.36%)，误诊5例，其中纤维化2例，原因未明(病理医师未找到相应组织)2例，手术缝线造成的异物肉芽肿1例。

簇状和线性分布的微钙化更倾向于恶性病变；BI-RADS Ⅱ级、BI-RADS Ⅲ级病变更多表现为少量或散在分布的微钙化，BI-RADS Ⅳ级、BI-RADS Ⅴ级病变则更多表现为簇状或线性分布；见表2。

ROC曲线结果显示，以MMG所示每平方厘米病灶内存在5个钙化点为截断值，诊断恶性病变的AUC为0.64(P=0.01)，敏感度69.39%(34/49)，特异度81.18%(69/85)，准确率76.87%(103/134)，阳性预测值68.00%(34/50)，阴性预测值82.14%(69/84)；以MI所示每平方厘米病灶内存在3个强回声点为截断值，诊断乳腺恶性病变的AUC为0.76(P<0.01)，敏感度89.80%(44/49)，特异度96.47%(82/85)，准确率94.03%(126/134)，阳性预测值93.62%(44/47)，阴性预测值94.25%(82/87)；见图2。

图2 MMG、MI诊断乳腺恶性病变的ROC曲线

3 讨论

乳腺钙化形成机制复杂。引起乳腺钙化的因素较多，如肿瘤组织变性、导管内癌坏死及微血管钙化等。微钙化是判断乳腺良恶性疾病的独立危险因素。因此，一些影像学检查方法通过凸显微钙化来鉴别诊断乳腺良恶性病变[7]。MMG根据钙化灶大小、形态、数量和分布对乳腺病变进行识别和分类，其中微钙化灶的数量和分布对其鉴别乳腺良恶性病变具有重要作用；但其所示钙化点并非均为微钙化，亦可能为纤维化或异物，错误描述可能导致病变被误诊为恶性。本研究发现MMG对于恶性病变微钙化显示率高于MI，而对良性病变微钙化的显示率低于MI，原因可能在于二者成像原理不同：MI图像中可能存在较MMG更多的易被误认成分，且仅突出显示最大径小于0.5 mm的微钙化，如果介质声阻抗差异不明显，则MI很难识别小的病灶。本研究中，MI误诊微钙化19例(纤维化或玻璃样变9例、微血栓7例、原因不明3例)，MMG仅误诊5例(纤维化2例、原因未明2例、手术缝线造成的异物肉芽肿1例)。MI判断微钙化取决于观察对象显示的回声强度，声速大的物质声阻抗高、回声强，纤维化、玻璃样变及微血栓和手术异物在声像图上均与钙盐相似，具有较高的声速值，故其回声较周边组织更高，MI显示为类似微钙化的强光点，难以鉴别。

MI虽然在显示病灶方面未能克服传统超声的局限性，却可抑制不必要的信息而突出有意义的微钙化，其易将纤维化、玻璃样变或微血栓形成等误诊为微钙化，但上述改变通常存在于传统超声易于识别的纤维囊性变中，故MI在分屏模式(左侧为传统超声，右侧为蓝色叠加图像，图1A)下更易鉴别存在微钙化的良恶性病灶。本研究ROC曲线结果显示，以MI所示每平方厘米病灶内存在3个强回声点为截断值，诊断乳腺恶性病变的AUC为0.76、敏感度89.80%(44/49)，特异度96.47%(82/85)，准确率94.03%(126/134)；而以MMG所示每平方厘米病灶内存在5个钙化点为截断值，诊断恶性病变的AUC为0.64，敏感度69.39%(34/49)，特异度81.18%(69/85)，准确率76.87%(103/134)，提示MI对乳腺良恶性病变的诊断效能高于MMG。本组患者中致密乳腺多达91.79%(123/134)，致密乳腺包括BI-RADS分级中量腺体和多量腺体两类，如果乳腺腺体不均匀或极度致密，小肿块在MMG中可能显示不清。临床实践中可先参考传统超声区分囊肿和实质性病变，而后选择MI模式，将实质性病变伴随的微钙化凸显出来，以增加诊断恶性病灶的准确率[8-9]。此外，并非所有乳腺占位性病变均含有微钙化，本组134例乳腺占位病变，存在微钙化的病例占74.63%(100/134)。因此，常规超声鉴别乳腺良恶性病变不仅依靠MI显示的微钙化，还应结合其他声像图表现，并应尽可能联合应用多种超声模式，以减少或避免误诊[10-11]。

本研究还发现，MMG、MI所示微钙化分布对诊断恶性病变亦有一定临床价值。乳腺浸润性导管癌是乳腺癌的最常见类型，坏死灶及钙盐沉积多沿导管腔内分布或聚集在小分叶内呈灶性分布[12]，使得乳腺恶性病灶的微钙化在形态学上多呈簇状或线性分布。美国放射协会制定的BI-RADS分级参考了钙化灶形态和分布的特点，簇状或线性分布的微钙化提示病变的BI-RADS级别更高。

综上所述，MI和MMG所示微钙化的数量及分布均有助于鉴别诊断乳腺良恶性病变，MI的诊断效能更高。但本研究样本量小，研究对象多为致密乳腺，且微钙化并非乳腺癌的特异征象，有待进一步完善。