实时三维经食管超声心动图在经皮左心耳封堵术治疗非瓣膜病性心房颤动患者中的应用价值

李 菁，马小静，程 冠

(武汉亚洲心脏病医院超声科，湖北 武汉 430000)

心房颤动是临床最常见的快速性心律失常，发生率约为0.4%～2.0%，是心功能不全、动脉系统血栓栓塞的重要致病因素[1]。非瓣膜病性心房颤动患者80%以上血栓来源于左心耳，封堵左心耳对于心房颤动患者有重大意义[2]。左心耳封堵术是对左心耳入口进行封闭，避免左心耳内血栓形成及脱落，以降低心房颤动患者脑卒中等发生风险[3]。但左心耳结构、形态、大小存在较大差异，需在术前进行准确评估，术中实时监测引导[4]。实时三维经食管超声心动图(real-time three-dimensional transesophageal echocardiography, RT-3D-TEE)在介入心脏手术中的应用逐渐增多，能够在不干扰手术视野及手术操作的基础上立体、清晰、直观地显示病变部位、毗邻结构和手术器械。本研究探讨RT-3D-TEE在经皮左心耳封堵术(percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion, PLAATO) 治疗非瓣膜病性心房颤动中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年3—12月我院收治的62例接受PLAATO治疗的非瓣膜病性心房颤动患者，男39例，女23例，年龄55～79岁，平均(68.3±8.6)岁。纳入标准：2010年欧洲心脏病学会心房颤动血栓危险度评分≥3分，且2010年欧洲心脏病学会出血风险评分≥2分；存在口服华法林禁忌证，或对华法林有过敏反应，或不愿长期服用华法林治疗。排除标准：①术前行经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)检查发现左心耳内有可疑或明确血栓；②严重房间隔病变影响术中穿刺；③左心耳结扎史；④纽约心脏病协会(New York Heart Association, NYHA)心功能分级Ⅳ级；⑤合并急性心肌梗死；⑥严重肝肾功能不全或凝血功能异常；⑦入组前1个月内有脑卒中发病史；⑧其他心血管介入手术禁忌证。本研究经我院伦理学委员会批准，患者均充分了解PLAATO相关风险并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查 采用Philips iE33彩色多普勒超声诊断仪，经胸检查选择S5-1探头，频率1～5 MHz，经食管检查选择X7-2t三维探头，频率2～7 MHz。术前7天内行2D-TEE和RT-3D-TEE检查。首先采用2D-TEE，分别以0°、45°、90°、135°对左心耳立体结构、开口形态进行多切面观察，测量左心耳口直径(左心耳壁冠状动脉左回旋支起始水平至对侧左心耳与左心房壁界限部位左心耳根部的距离)，各角度测得的最大值为左心耳口最大径，与最长径平面呈正交平面的测量值为最小径；测量左心耳开口径中点至左心耳尖部间的最远距离为左心耳深度；见图1。

2D-TEE下采集5个心动周期的左心耳图像，充分显示其冠状切面，启动Xplane键获取靶区域图像，启动3D-ZOOM成像，将左心耳置入取样框，取样线通过左心耳中心，对取样框大小进行调整，使其处于左心耳中心位置，于Single Beat模式下存储连续5个心动周期的左心耳容积图像，帧频≥12帧/秒。采用Qlab工作站，以GI-3DQ插件进行分析，旋转调整红、绿、蓝3个相互垂直的平面，蓝色平面为左心耳入口正面观，于此平面上测量左心耳口最长径和垂直于最长径的最小径，左心耳叶数大于1叶时，取最大分支出口作为左心耳口。启动Stacked Contours按键，标定左心耳入口处至顶部的垂直距离，即左心耳深度。

1.2.2 心血管造影(cardioangiography, CAG) 采用Philips Allura Xper ED20数字平板血管造影机，麻醉患者后经股静脉途径行房间隔穿刺，送入猪尾导管行左心耳造影检查，测量其开口直径和深度。

1.2.3 PLAATO 根据RT-3D-TEE测量的左心耳口最长径选择封堵器型号，同时观察左心耳口部三维形态、大小、左心耳与左上肺静脉(left superior pulmonary vein, LSPV)、二尖瓣之间的空间关系，选择封堵器放置部位和方式。在RT-3D-TEE的Live-3D功能引导下进行房间隔穿刺，根据左心耳位置选择适当穿刺位置，一般以房间隔卵圆窝偏后下处为穿刺点。于RT-3D-TEE和CAG引导下将导丝和鞘管送入左心耳(图2)，将封堵器经鞘管输送至左心耳并释放，使封堵器超过2/3进入至左心耳，半释放封堵叶后，引导封堵叶进入左心耳达锚定区，展开封堵叶，多角度观察封堵叶形态、位置及稳定性，满意则展开封堵盘，不满意则半回收封堵叶后调整角度和位置，直至满意后展开。计算压缩比，行牵拉试验判断封堵器牢固性(图3)，以RT-3D-TEE或CAG观察LAA有无残余分流，若回拉封堵器无明显移动、封堵器位置适当、周边无残余血流，即可完全释放封堵器。展开封堵器后即刻以RT-3D-TEE实时观察封堵器位置、形态及其与瓣膜之间的关系，是否有心包积液、LVPV等周围结构有无受压等并发症。术后根据患者情况给予抗血栓治疗方案。

PLAATO成功标准[5]：满足PASS原则，即同时满足位置(position，器械最大直径平面恰好或稍微远于横跨左心耳开口)、锚定(anchor，回拉试验时器械与左心耳运动同步，锚定牢固)、封堵压缩率(size，10%～20%)和封闭(seal，所有瓣叶均在器械远端且封闭，封堵器周边残余分流<5 mm)。记录手术时间、患者住院时间及并发症情况。

1.3 随访 术后复查心电图和RT-3D-TEE，观察症状改善情况、出血情况、封堵器位置、封堵器表面是否有血栓。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。计量资料以±s表示，采用单因素方差分析比较2D-TEE、RT-3D-TEE、CAG测量的左心耳口最大径、左心耳口最小径、左心耳口深度的差异，两两比较采用Newman-Keuls法。测量数据与封堵器大小间的相关性采用Pearson相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 62例均封堵成功，成功率为100%；其中60例(60/62，96.77%)完全封堵，2例(2/62，3.23%)存在少量残余分流，均不超过5 mm，随访过程中残余分流消失时间分别为术后33天和62天。手术时间为(34.27±11.86)min，封堵器平均直径为(27.21±4.85)mm，封堵压缩率为(19.78±6.92)%，住院时间为(3.78±0.88)天。术后随访12～18个月，平均随访(14.58±1.74)个月，封堵器表面血栓发生率为3.23%(2/62)，其血栓形成时间分别为术后46天和58天，且于术后169天和175天血栓消失。术中、术后均未发生心包腔积液、器械脱落等严重并发症。

2.2 3种检测方法测量的左心耳径线比较 2D-TEE、RT-3D-TEE、CAG测量的左心耳口最大径总体差异有统计学意义(P=0.029)，两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，RT-3D-TEE测量值高于2D-TEE而低于CAG(P均<0.05)；三者测量的左心耳口最小径和左心耳深度总体差异均无统计学意义(P均>0.05)；见表1。

表1 3种检测方法测量的左心耳径线比较(mm，±s，n=62)

表1 3种检测方法测量的左心耳径线比较(mm，±s，n=62)

测量方法左心耳口最大径左心耳口最小径左心耳深度2D-TEE19.14±2.8517.51±2.9823.12±4.18RT-3D-TEE21.36±3.7218.67±3.2625.82±4.51CAG22.83±4.0819.14±3.6124.79±4.96F值2.1741.2591.037P值0.0290.0520.058

2.3 左心耳口最大径测量值与封堵器固定盘之间的相关性 CAG(r=0.925，P<0.001)、RT-3D-TEE (r=0.841，P<0.001)和2D-TEE(r=0.716，P=0.001)测量的左心耳口最大径与封堵器尺寸均呈正相关，相关系数依次减低；RT-3D-TEE测量最大径与CAG(r=0.839，P<0.001)、2D-TEE(r=0.659，P=0.001)测量值间均呈正相关。

图1 RT-3D-TEE测量左心耳口直径、深度 图2 RT-3D-TEE术中引导导丝及鞘管 图3 RT-3D-TEE术中牵拉实验观察封堵伞稳固性

3 讨论

超声心动图引导下的经皮介入术目前已获得临床广泛认同，适应证不断扩展，有效避免了介入术中的放射损伤[6]。RT-3D-TEE对于左心耳的显示率超过95%，能从多个角度观察左心耳形态及分叶数，经软件处理、智能切割后，可清晰显示左心耳分叶及其走行，对于各种规则或不规则开口平面径线的最大径、最小径、深度、形状的测量值准确度高，且无放射性损伤，可为准确选择封堵器型号提供参考[7-8]。本研究结果显示，左心耳口最大径RT-3D-TEE测量值显著高于2D-TEE而低于CAG，且RT-3D-TEE测量的左心耳口最大径与封堵器尺寸具有良好相关性，提示RT-3D-TEE能为左心耳封堵术提供重要参考信息。CAG可用于测量左心耳开口直径，但获取切面并不一定是左心耳最大径切面，仅可作为选择封堵器尺寸的参考[4]。研究[9]显示，87%左心耳口最大径位于90°～150°切面，而85%最小径位于0°～60°切面。2D-TEE的4个常用角度无法代表左心耳空间形态，且各个角度测量时处于不同心动周期，使准确性受限。

研究[10]表明，左心耳锚定区的平均径与封堵器尺寸间的相关性高于最大径和最小径，但临床上为追求完全封堵效果，一般选择较最大径更大型号的封堵器。本研究以RT-3D-TEE左心耳口最大径测量值为选择封堵器型号的参考，在测量值基础上增加4～7 mm，结果显示62例均获得成功，其中60例实现完全封堵，仅2例存在少量残余分流。

RT-3D-TEE不仅具有2D-TEE排查左心房、左心耳血栓的功能，还可用于排查左心耳梳状肌内血栓，评估栓子大小、类型、活动性、心腔内肿块部位及其与周围结构之间的空间毗邻关系，用于术前筛选适应证及选择封堵器型号[11]。在术中引导与术后监测中，RT-3D-TEE对于左心耳形态与功能的评估较2D-TEE更为准确，能够帮助介入医师准确分辨左心耳口边缘，准确定位左心耳口，提高封堵器锚定成功率[12]；术中在RT-3D-TEE引导下将鞘管缓慢推进至左心耳根部，有利于避免损伤左心耳，并可实时观察、指导封堵器展开与释放，监测封堵器位置[13]；术后可即时监测封堵效果，观察封堵器稳定性及残余分流[14]。在随访中，RT-3D-TEE能够充分显示封堵器伞盘全貌，直观观察手术残腔，对于左心房切面左心耳口的显示更为准确，其效果优于2D-TEE[15]。RT-3D-TEE的局限性主要在于其测量值是三维参数，需要操作者有较高技术水平和经验；操作时需要操作者对心内膜与心外膜边界进行手动调整，主观差异性不可避免[16-17]。

综上所述，对于非瓣膜病性心房颤动患者，RT-3D-TEE可于PLAATO术前筛选手术适应证，术中引导穿刺、封堵器展开和释放，观察封堵器位置和稳定性等，术后随访观察左心房切面左心耳口及准确评估封堵效果。