瘢痕子宫再次妊娠分娩中阴道顺产对母婴结局的影响研究

孙莲莲　刘竺君　王伟红

【摘要】 目的：探讨瘢痕子宫再次妊娠分娩中阴道顺产对母婴结局的影响。方法：选取2018年6月-2019年3月入住本院妇产科分娩的瘢痕子宫再次妊娠产妇134例，按再次妊娠分娩方式分为对照组和研究组，各67例。对照组通过剖宫产分娩，研究组通过阴道顺产分娩。比较两组产中出血量、Apgar评分、产褥感染、住院时间、住院费用、分娩后1 d内阴道出血量情况。结果：研究组产中出血量低于对照组，Apgar评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组产褥感染率低于对照组，住院时间短于对照组，住院费用少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组分娩后1 d内阴道出血量情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在瘢痕子宫再次妊娠分娩的产妇中，经过评估后进行阴道顺产，效果显著，值得在临床上推广与应用。

【关键词】 瘢痕子宫; 妊娠分娩; 阴道顺产; 出血量

Effect of Vaginal Delivery on Maternal and Infant Outcomes in Re-pregnancy and Delivery of Scar Uterus/SUN Lianlian，LIU Zhujun，WANG Weihong.//Medical Innovation of China，2019，16（24）：-123

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of vaginal delivery on maternal and infant outcomes in the re-pregnancy of scar uterus.Method：134 cases of re-pregnancy of scar uterus in the obstetrics and gynaecology Department of our hospital from June 2018 to March 2019 were selected.According to the method of re-pregnancy and delivery，the patients were divided into the control group and the study group，67 cases in each group.The control group delivered by cesarean section，while the study group delivered by vaginal delivery.The blood loss during delivery，Apgar score，puerperal infection，length of stay，cost of stay and vaginal blood loss within 1 day after delivery were compared between the two groups.Result：The amount of bleeding in the study group was lower than that in the control group，and the Apgar score was higher than that in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The infection rate of the study group was lower than that of the control group，and the hospital stay was shorter than that of the control group，the cost was lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）;1 day after delivery，the vaginal bleeding volume in the study group was better than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Vaginal delivery after evaluation is effective in the women who give birth to scar uterus again，which is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Scar uterus; Pregnancy and childbirth; Vaginal delivery; Amount of bleeding

First-authors address：Affiliated Hospital of Huizhou Health Service Institute Hospital，Huizhou 516000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.24.032

瘢痕通常是因不同創伤导致皮肤组织出现病理性变化或外观变化的统称，瘢痕子宫一般是指经过子宫穿孔、肌壁间肌瘤剥除术以及剖宫产手术等术后的子宫，瘢痕子宫对产妇产生较大影响[1]。随医疗技术提升，剖宫产技术和麻醉技术迅速发展，社会、医护人员以及孕妇等多因素作用，选择剖宫产的人群越来越多[2]。加之推广二胎政策，瘢痕子宫再次妊娠分娩概率逐步提升，增加子宫破裂的危险，严重威胁母婴安全[3]。瘢痕子宫选择剖宫产进行再次妊娠分娩能导致新生儿、早产儿死亡率升高[4]。由于手术分娩造成瘢痕子宫，产妇进行再次妊娠分娩时存在诸多影响手术方式的高危因素，经临床实践得出，针对符合瘢痕子宫指征的产妇选用阴道顺产存在一定优势，能降低产妇出现感染的概率[5]。对入住本院妇产科分娩的瘢痕子宫再次妊娠分娩的产妇，选用阴道顺产，效果确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月-2019年3月入住本院妇产科分娩的瘢痕子宫再次妊娠产妇134例，纳入标准：所选产妇均存在剖宫史，经本院相关科室确诊为瘢痕子宫;产妇其他基本指标、凝血功能和凝血指标均处于正常范围内;产妇上次剖宫产为横切口，术后恢复较好，瘢痕厚度不低于3.0 mm;距上次剖宫产已3～6年;无内、外科并发症和妊娠并发症;宫颈无头盆不称;无出血、感染等情况;自愿参加此次研究者。排除标准：有精神病史或语言、认知障碍的产妇;存在恶性肿瘤及血液系统疾患。按再次妊娠分娩方式分为对照组和研究组，各67例。产妇均知情同意本研究，同时该研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 行剖宫产手术，在行剖宫产手术分娩前、中、后期予以产妇产科常规护理，主要是在产妇分娩前48 h对其进行全身检查，同时记录产妇骨盆、胎头、产道大小以及子宫底高度，有利于预测产妇分娩时可能出现的异常情况。

1.2.2 研究组 行阴道顺产，具体流程为：进行阴道试产前充分评估试产条件，调查产妇产前检查、健康干预以及分娩情况，产妇及家属签署同意书。试产过程内由经验丰富的产科医师及助产士全程监护，密切观察产妇胎心、胎动、胎头下降、脉搏、宫缩、宫口扩张及血压频率和强度、下腹压痛等情况，一旦出现胎心基线率<110次/min或>170次/min，

频率<2次/min，振幅<5次/min，频率>宫缩的20%，出现晚期减速，破膜羊水出现Ⅱ度或Ⅲ度浑浊，表示胎儿宫内窘迫，应终止妊娠。适当运用助产技术，尽量缩短分娩用时，在试产过程中，宫口开大2～3 cm时，可运用“分娩镇痛”技术来提升阴道分娩成功率。如果在分娩时出现头盆不称，可通过人工破膜术辅助产妇进行分娩，对于分娩时胎儿胎头偏低的产妇，医师可对其采取会阴侧切术进行助产，若出现分娩用时过长、羊水污染、呕吐、胎心异常、持续下腹疼痛、恶心等情况，应终止妊娠，改行剖宫产，避免出现因子宫破裂引起的严重并发症，确保母婴安全，出现继发性宫缩乏力或宫缩过强、先露下降受阻、潜伏期延长等情况要及时处理。当产妇分娩完毕，医师可对其进行肌肉注射缩宫素（生产厂家：天津生物化学制药有限公司，批准文号：国药准字H12020482，规格：1 mL︰10单位），有利于促进产妇子宫恢复。

1.3 观察指标 （1）比较两组产中出血量以及Apgar评分。（2）比较两组产褥感染、住院时间及住院费用。（3）比较两组分娩后1 d内阴道出血量情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组年龄25～39岁，平均（31.8±6.6）岁，孕周36～39周，平均（37.4±1.2）周;研究组年龄24～40岁，平均（31.6±7.2）岁，孕周37～40周，平均（38.4±1.3）周。两组产妇的基本情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组产中出血量以及Apgar评分对比 研究组产中出血量均低于对照组，Apgar评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组产褥感染、住院时间及住院费用对比 研究组产褥感染率低于对照组，住院时间短于对照组，住院费用少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组分娩后1 d内阴道出血量对比 研究组分娩后1 d内阴道出血量情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

瘢痕子宫通常指子宫穿孔、剖宫产术等术后的子宫，而剖宫产手术是造成瘢痕子宫的重要原因[6]。瘢痕子宫不属于完全的剖宫产指征，但多数瘢痕子宫产妇通常选择再次剖宫产分娩，不愿进行阴道试产[7]。這种想法可能与产妇存在畏惧心理以及目前临床仍有多数医生存在只要有剖宫产史，再次分娩时均选择剖宫产的错误观念有关[8]。在产妇分娩前并未向其讲述阴道试产的相关知识，告知瘢痕子宫再次妊娠分娩的产妇，经医师确诊和相关监测，不存在剖宫产指征的情况下，可实施阴道试产，且不会提升子宫破裂的概率[9]。现如今，许多剖宫产手术因医院水平较低或医师资质较浅，其操作规范及操作水平都存在差异，大大提升术后出现并发症的概率，因此，医师及产妇缺乏瘢痕子宫进行阴道分娩的信心[10]。

文献[11]研究显示，经腹部超声发现，行剖宫产术后产妇的子宫下段厚度小于未行剖宫产术的产妇，如果能在分娩之前通过超声检查经剖宫产术的子宫下段瘢痕厚度，能在瘢痕子宫产妇选择分娩方式时提供依据。一般来说，子宫下段横切口产妇且切口恢复较好者，出现子宫破裂的风险较低，现如今许多研究都鼓励瘢痕子宫再次妊娠分娩选用阴道试产，认为子宫下段瘢痕厚度≤3.0 mm时，会增大子宫破裂的概率[12]。瘢痕子宫并发症主要包括盆腔粘连、前置胎盘和胎盘植入等，出现以上并发症都将提升瘢痕子宫产妇再次妊娠分娩时进行剖宫产的概率[13]。文献[14]研究证实，瘢痕子宫产妇的胎盘、盆腔粘连及子宫情况与非瘢痕子宫产妇相比情况较差。

阴道顺产是指在具备安全保证的情况下，不通过人工干预，让胎儿经阴道产出的分娩方式，属于自然生产方式，符合自然规律，是一种理想生产方式[15]。通常在产妇身体状况允许、胎儿发育较好且院方硬件设施先进等具有安全保障的情况下实施，胎儿从阴道产出，其呼吸、神经、肺功能及皮肤都可受到良好的刺激，有助于加强胎儿抵抗力，对产妇及胎儿影响较小，出现并发症的概率较低，对产后恢复具有重要意义[16]。有学者指出，许多自愿进行剖宫产的产妇都对阴道顺产存在一定曲解，认为阴道顺产能使自身体型无法恢复、阴道分娩过程中胎儿头部受挤压将影响智力，甚至部分产妇认为经阴道顺产后，阴道扩张幅度较大导致阴道松弛，从而对产后性生活质量产生影响[17]。实际上，若符合阴道顺产条件，其优势相比剖宫产术分娩更加明显，有助于产妇早期恢复，降低出现切口感染等并发症的概率，同时能对新生儿正常呼吸地建立起重要作用。在瘢痕子宫再次妊娠分娩选择阴道顺产时，为提升阴道顺产成功率，避免因分娩失败对产妇及胎儿造成伤害，产妇需符合阴道分娩指征：（1）无子宫破裂史、骨盆横径较大;（2）产妇满足立即麻醉要求，能在阴道顺产分娩失败后行剖宫产术;（3）有低位横切剖宫产经历[18]。除此之外，在产妇进行阴道顺产过程中，医护人员应密切关注产妇及胎儿情况，做好剖宫产的相关准备。

产后出血是导致产妇死亡的重要原因，即便是医疗水平发展迅速，但产后出血仍然能对产妇造成较大危害。引发产后出血的主要原因一是子宫收缩乏力，经子宫肌瘤切除手术和剖宫产等子宫手术都会造成子宫乏力;二是瘢痕子宫生产过后出血量较大，剖宫产能增大出现盆腔粘连的概率，加大了手术难度，术中出血量增多。与此同时，受上次手术影响，产妇子宫内膜存在不同程度受损，恢复情况较差的产妇易出现绒毛侵入浆膜层，剖宫产次数越多，风险就越大;三是前置胎盘位于子宫基层薄弱处，无法安全剥离，易导致产后出血[19]。近几年有文献认为剖宫产术后出血严重与前次手术方式和手术位置息息相关，都是导致产后出血的重要因素[20]。

本研究结果显示，研究组产中出血量及Apgar评分情况均优于对照组（P<0.05），研究组分娩后1 d内阴道出血量低于对照组（P<0.05），这就说明，瘢痕子宫再次妊娠分娩选择阴道顺产能避免产妇腹部和子宫受二次创伤，降低分娩过程中、分娩后的出血量，且不会增加新生儿出现窒息的概率，在瘢痕子宫再次妊娠分娩中具有较高安全性。本研究结果显示，研究组产褥感染、住院时间及住院费用情况均优于对照组（P<0.05），这就说明，瘢痕子宫再次妊娠分娩选择阴道顺产能降低产妇出现产褥感染等并发症，减少产妇痛苦，提升母乳喂养率，缩短住院时长和降低住院费用，说明阴道顺产对产妇身体功能产生影响较小，加快产妇身体恢复速度，减轻产妇及家庭经济负担。

综上所述，在瘢痕子宫再次妊娠分娩的产妇中，采用阴道顺产效果显著，值得在临床推广与应用。

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（收稿日期：2019-05-17） （本文编辑：张爽）