原发性肝癌合并肝硬化手术方法的探讨

赵银峰

【摘要】 目的：探討原发性肝癌合并肝硬化应用经皮微波消融术联合肝动脉化疗栓塞术与肝切除术的治疗效果及预后情况。方法：选择本院2012年5月-2015年5月收治的原发性肝癌合并肝硬化100例，按照随机数字表法分为观察组与对照组，各50例。研究组采用经皮微波消融术联合肝动脉化疗栓塞术治疗，对照组采用常规肝切除术治疗，对比两组治疗效果及预后情况。结果：观察组术中出血量、手术时间、住院天数均少于对照组（P<0.05）。术前，两组血清总胆红素（TBIL）、丙氨酸转氨酶（ALT）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1周，观察组TBIL、ALT与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），而对照组TBIL与ALT均明显高于术前（P<0.05），且观察组TBIL与ALT均明显低于对照组（P<0.05）。观察组并发症发生率为4.0%，低于对照组的22.0%（P<0.05）。两组术后3年无瘤生存率与肿瘤复发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：原发性肝癌合并肝硬化应用经皮微波消融术联合肝动脉化疗栓塞术治疗，可提高手术质量，缩短住院时间，保护肝功能，降低并发症发生率，在无瘤生存时限与肿瘤复发率方面，与肝切除术相近。

【关键词】 原发性肝癌; 经皮微波消融术; 肝动脉化疗栓塞术; 常规肝切除术

Discussion on Surgical Methods of Primary Liver Cancer Complicated with Cirrhosis/ZHAO Yinfeng.//Medical Innovation of China，2019，16（23）：0-063

【Abstract】 Objective：To investigate the therapeutic effect and prognosis of percutaneous microwave ablation combined with transcatheter arterial chemoembolization and the hepatectomy in the treatment of primary liver cancer with cirrhosis.Method：100 cases of primary liver cancer with cirrhosis admitted to our hospital from May 2012 to May 2015 were selected.They were divided into observation group and control group according to the random number table method，50 cases in each group.The observation group was treated with percutaneous microwave ablation combined with transcatheter arterial chemoembolization，and the control group was treated with conventional hepatectomy.The therapeutic effect and prognosis of the two groups were compared.Result：The amount of bleeding，surgery time and hospital stay in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.There were no differences in serum total bilirubin（TBIL），alanine aminotransferase（ALT）before surgery between the two groups（P>0.05）.After surgery 1 week，TBIL and ALT of the observation group compared with those before surgery，the differences were not statistically significant（P>0.05），while TBIL and ALT of the control group were significantly higher than those before surgery（P<0.05），and TBIL and ALT of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.The complication rate of the observation group was 4.0%，lower than 22.0% of the control group（P<0.05）.There were no significant differences in the rate of tumor-free survival at 3 years after surgery and tumor recurrence between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Percutaneous microwave ablation combined with transcatheter arterial chemoembolization can improve the quality of surgery，shorten the course of disease，protect liver function and reduce the complication rate，the tumor-free survival time and tumor recurrence rate are similar to those of hepatectomy.

【Key words】 Primary liver cancer; Percutaneous microwave ablation; Transcatheter arterial chemoembolization; Conventional hepatectomy

First-authors address：Suizhou Central Hospital，Suizhou 441300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.23.015

恶性肿瘤多发性病理类型中，原发性肝癌占较高比例，多伴有肝硬化，近年随着公众生活环境及行为的改变，加之医疗水平的提高，此合并症确诊率明顯上升。且受肝脏组织血运丰富等多因素影响，其发病率、死亡率均居较高水平[1-2]。现阶段，手术仍为对原发性肝癌并肝硬化的首选治疗技术，尤其是小肝癌，术后5年生存率据相关调查示高达80%。经皮微波消融术为现阶段新型微创治疗本病的重要技术，具有操作简便、创伤小、安全等多项优点，在其实施期间，依据需要行肝动脉栓塞化疗，可进一步增强手术质量，获得理想预后[3-4]。本次研究针对所选原发性肝癌合并肝硬化的患者，采用经皮微创消融术治疗，并在实施期间，联合实施肝动脉栓塞化疗术，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2012年5月-2015年5月收治的原发性肝癌合并肝硬化100例。纳入标准：符合WHO制定的相关诊断标准，并均经甲胎蛋白及超声、CT检查证实;多发病灶直径之和<10 cm或单病灶直径3～7 cm、肝内病灶<4个;术前无放射、化学、介入治疗史。排除标准：合并感染、出血疾病者;心脑血管系统并发严重疾患者;有手术、微波消融、肝动脉栓塞化疗禁忌证者。按照随机数字表法分为观察组与对照组，各50例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 观察组 应用经皮微波消融与肝动脉栓塞化疗联合方案治疗。微波消融：各项操作均在局麻下实施，协助患者取仰卧位，根据耐受条件，对微波功率予以合理调整，本组在60～100 W，同时依据肿瘤大小，对热融时间调节，于3～8 min内控制。由超声引导，用单支微波电极行穿刺操作，对进针角度予以调整，原位做加热处理，至强回声将瘤体全部覆盖，对穿刺道实施加热处理后退针，做加压包扎操作。止血，对感染进行防范，并取保肝药物应用。肝动脉栓塞化疗：经皮右股动脉，应用Seldinger行穿刺插管，于DSA直视下，行肠系膜上动脉和腹主动脉造影，对肿瘤供血动脉明确，并送入导管，注入含超液态碘油（生产厂家：法国Guerbet公司，批号：071U013A，规格：10 mL/支，碘含量38%）10～20 mL、吡柔比星（生产厂家：深圳万乐药业有限公司，批准文号：国药准字H10930105，规格：10 mg/支）50～60 mg、氟尿嘧啶注射液（生产厂家：上海旭东海普药业有限公司，批准文号：国药准字H31020593，规格：10 mL︰0.25 g）1 000～1 250 mg、丝裂霉素（生产厂家：黄石黄抗药业有限公司，批准文号：国药准字H42020263，规格：10 mg/瓶）10～14 mg的混合乳化物，再行DSA造影。若为多支供血动脉，上述步骤可分别实施。术后将股动脉置管拔除，压迫止血30 min。

1.2.2 对照组 行常规肝切除术，术前通过药物口服，将肝功能调至A级，各项操作在气管插管全麻下实施。即入肝并阻断肝血流后，将肝实际完全横断，后对肝脏周围韧带精准分离，将标本有效移除。手术操作过程中，应用超声波行剥离、剪切、电凝及缝合等切除操作。取引流管放置，并于术后

3～5 d做拔除处理。渗血或胆汁较多时，可适当延长留置时间。加强出血、缺氧的观察。

1.3 观察指标 （1）对比两组手术开展情况，包括术中出血量、手术时间与住院天数。（2）对比两组治疗前后肝功能改善情况，指标为血清总胆红素（TBIL）、丙氨酸转氨酶（ALT）。分别于术前、术后1周，对两组晨起肘静脉血采集，采集量为5 mL，应用钒酸盐氧化法对TBIL检测，应用丙氨酸底物法对ALT检测。（3）对比两组并发症发生率，包括胸腔积液、出血、切口感染、肺炎。（4）对比两组预后情况，包括3年无瘤生存率及肿瘤复发率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组50例，男29例，女21例，年龄37～75岁，平均（55.4±8.9）岁;肝功能分级：B级28例，C级22例;病灶单发34例，多发16例。对照组50例，男28例，女22例，年龄35～74岁，平均（55.2±8.7）岁;肝功能分级：B级29例，C级21例;病灶单发36例，多发14例。两组性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术情况比较 观察组术中出血量、手术时间与住院天数均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组肝功能指标比较 治疗前，两组TBIL与ALT比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1周，观察组TBIL、ALT与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），对照组TBIL与ALT均明显高于术前，且观察组TBIL与ALT均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=7.162，P=0.007），见表3。

2.5 两组预后情况比较 两组术后3年无瘤生存率与肿瘤复发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

针对临床收治的原发性肝癌合并肝硬化的患者，采用常规肝切除术治疗，创伤大，且易诱导多种并发症发生，故对效果可靠、安全的微创疗法予以选取，对保障患者获取理想预后意义显著[5-6]。

现阶段，作为重要的微创技术，微波固化已广泛应用于疾病治疗。分析微波消融作用机制，为经高频交变微波，促使于肝组织内分布的分子及离子相互发生碰撞，处于高速旋转的状态，在短时间内，即对>70 ℃的高温生成，对肿瘤组织凝固加以促进，并诱导不可逆性损伤形成，进而起到对肿瘤损毁或灭活的作用[7-8]。另外，微波消融操作，可將肿瘤供养血管有效阻塞，对其缺血坏死进程予以促进，以防肿瘤发生浸润、转移样改变。采用微波消融技术治疗，其除具较高的热效应，热场可均匀分布，且温度保持稳定外，还可将肿瘤原位完全灭活，使正常肝组织损伤风险最大程度降低[9-10]。相较其他微创术式，应用微波消融技术对原发性肝癌合并肝硬化治疗，加热速度呈较快显示，止血彻底，且组织凝固效果理想，操作简便，故患者与手术医师均易于接受[11-12]。

临床在实际实施时，需依据动脉血管分布特征、肿瘤大小，对微波消融功率、时间设定。若患者肿瘤直径<3.0 cm，功率需设定在80 W，操作时间为10 min，此种条件即可起到整体灭活作用。肿瘤直径>5.0 cm者，需采用多点、多方位组合消融方式实施。多项研究均表明，应用微波消融术对肝癌进行治疗，可使患者机体免疫功能显著增强，特别是细胞免疫功能，改善效果更为理想，其除可将肿瘤细胞直接杀伤外，并可对肿瘤扩散及转移加以防范。但需引起重视的是，在应用经皮微流消融技术治疗过程中，行准确穿刺定位，为对效果提供保障的关键[13-14]。可与超声配合，完成穿刺环节，以使定位的准确性明显提高，防范对周围器官构成损伤。

此外，为避免单纯行微波消融术治疗引发的复发现象，本次研究中，观察组同时行肝动脉栓塞化疗术，可对微波消融可能存在的消融不全不足予以防范。通过应用栓塞剂将肝动脉血流阻断，使肝癌血供明显减少，血流将微波消融的热能带走，可使血流冷却效能减轻。且化疗药物的应用，可促进肝癌局部发生坏死，营造乏氧环境，使肿瘤的热敏感性明显增加，协同提高微波消融的效果[15-16]。结合本次研究结果示，观察组术中出血量、手术时间、住院天数均少于对照组（P<0.05）。治疗前，两组肝功能指标TBIL与ALT比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1周，观察组TBIL、ALT与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），对照组TBIL与ALT均明显高于术前（P<0.05），且观察组TBIL与ALT均明显低于对照组（P<0.05）。观察组并发症发生率为4.0%低于对照组的22.0%（P<0.05）。两组术后3年无瘤生存率与肿瘤复发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。表明原发性肝癌合并肝硬化的患者，应用经皮微波消融与肝动脉栓塞化疗联合术式治疗，可在增强手术质量的同时，保护肝功能，并具较高的安全性，远期预后良好[17-19]。本次研究，与谭冠等[20]研究结果一致，在其的研究中，针对所收治的小肝癌病例，随机分组，观察组应用肝动脉栓塞化疗与微波消融联合治疗方案，对照组单纯行手术切除，结果示：观察组并发症发生率明显低于对照组，两组远期效果差异不明显。阐明可以肝动脉栓塞化疗与微波消融联合术式作为首选治疗方案。

综上，原发性肝癌合并肝硬化患者应用经皮微波消融术，术中依据需要，行肝动脉化疗栓塞术方案治疗，可提高手术质量，缩短住院时间，保护肝功能，降低并发症率，在无瘤生存率、肿瘤复发率方面，与肝切除术效果相近。

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（收稿日期：2018-12-17） （本文编辑：田婧）