益气通络法配合手术治疗腰椎间盘突出症的临床研究

吴亚东　韦庆申　齐晓艳　鲁玉州　王金国　汉吉健　史晓林

【摘要】 目的：探讨益气通络法组方配合腰椎后路椎间融合术（PLIF）治疗寒湿痹阻型腰椎间盘突出症的临床效果及对外周血肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-1β（IL-1β）水平的影响，进一步探讨该方法治疗机制。方法：选择2016年5月-2017年10月本院收治的寒湿痹阻型腰椎间盘突出症患者80例，随机分为两组，治疗组40例采用益气通络法组方配合PLIF手术治疗，对照组40例采用PLIF手术治疗。观测记录术前，术后1周、1个月日常生活能力评分（ADL）、VAS评分（VAS）、血清TNF-α和IL-1β水平及两组住院天数。结果：两组患者均获得满意临床疗效，但治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：寒湿痹阻型腰椎间盘突出症PLIF术后配合益气通络法治疗，可降低术后外周血TNF-α和IL-1β水平，减轻术后疼痛，提高术后早期疗效，促进患者快速康复。

【关键词】 益气通络法; 腰椎间盘突出症; TNF-α; IL-1β

Clinical Study of Boosting Qi and Dredging Collateral Combined with Operation in Treating Lumbar Disc Herniation/WU Yadong，WEI Qingshen，QI Xiaoyan，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（21）：0-069

【Abstract】 Objective：To explore the clinical efficacy of Boosting Qi and Dredging Collateral combined with PLIF in treating cold-dampness-blocking type lumbar disc herniation，and its effects on peripheral blood tumor necrosis factor-α（TNF-α）and interleukin-1 β（IL-1β）.The therapeutic mechanism of this method was further discussed.Method：From May 2016 to October 2017，80 patients with cold-dampness-blocking type lumbar disc herniation were randomly divided into two groups.40 cases in the treatment group were treated with Boosting Qi and Dredging Collateral combined with PLIF operation，40 patients in the control group were treated with PLIF operation.Preoperative and one week，one month after operation，activity of daily life（ADL），VAS scores（VAS），serum TNF-α，IL-1β levels and hospitalization days of two groups were recorded.Result：Both two groups achieved satisfactory clinical efficacy，but the treatment group were superior to the control group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Boosting Qi and Dredging Collateral combined with PLIF in treating cold-dampness-blocking type lumbar disc herniation can reduce the serum TNF-α，IL-1β levels of postoperation，alleviate postoperative pain，improve the early postoperative curative effect and promote the patients rapid rehabilitation.

【Key words】 Boosting Qi and Dredging Collateral; Lumbar disc herniation; TNF-α; IL-1β

First-authors address：Rizhao Hospital of TCM，Rizhao 276800，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.21.017

腰椎間盘突出症（lumbar disc herniation）是临床上最为常见的疾患之一，占骨科腰腿痛住院病例的25%～40%[1]。外科手术是目前治疗本病的一个重要手段，其中腰椎后路椎间融合术（PLIF）是临床常用的经典术式[2]，但PLIF术后腰腿痛、腰肌无力等症状一直影响着患者的快速康复。近年来，本科腰椎间盘突出症患者PLIF术后，采用益气通络法自拟中药治疗，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛选2016年5月-2017年10月本院门诊收治的单节段腰椎间盘突出症患者80例，其中男63例，女17例，年龄38～65岁，病程1个月～12年，其中L3～4 12例、L4～5 47例、L5～S1 21例，全部病例根据临床症状、体征和X线、CT、磁共振检查确诊。中医症候诊断参照2011年版国家中医药管理局重点专科协作组制定的《腰椎间盘突出症中医诊疗方案（试行）》症见：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧等。纳入标准：符合腰椎间盘突出症诊断[3]并经保守治疗3个月时间无效，或保守治疗有效，但反复发作，严重影响患者生活质量;首次发作疼痛严重，疼痛剧烈，严重影响行动和入眠;单根或多根神经受压，麻痹表现;中青年患者，病程长，症状反复，严重影响生活和工作。排除标准：既往有脊柱手术病史;多节段病变;代谢性、神经、内分泌、免疫、恶性肿瘤等相关疾病;严重消化道疾病;有出血倾向等手术禁忌;合并心、肺、脑、肝肾等器官严重疾病;妊娠或哺乳期妇女;近期有急慢性炎症;依从性差、不按规定用药者，预计不能完成规定疗程者等。80例患者按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组40例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 治疗组采用益气通络法组方配合PLIF手术治疗，对照组采用PLIF手术治疗。

1.2.1 手术治疗 全麻成功后取俯卧位，腹部悬空，术区常规消毒铺巾，以病变阶段为中心取后正中切口长约5 cm，逐层切开并向两侧剥离椎旁肌至关节突关节外侧缘。根据特定的定位点和角度于双侧置入椎弓根钉。行全椎板减压后选择症状较重一侧显露硬膜囊及上下神经根。保护牵开神经根，处理椎间隙，注意保留上下骨性终板。撑开获得理想的椎间高度，临时锁紧对侧钉棒系统。椎间充分植入自体颗粒骨后，将填满颗粒骨融合器敲入椎间隙至合适深度。然后松开临时锁紧的螺母，将双侧椎弓根钉棒加压后再次锁紧，透视确认椎弓根螺钉及融合器位置良好，留置引流管，逐层关闭切口。

1.2.2 术后一般处理 术后予以切口负压引流1～2 d、抗生素预防感染1～2 d，拔出引流管后，可在硬质腰围保护下下床活动，同时指导功能锻炼;术后第14、28天进行肝肾功能检测。

1.2.3 中药治疗 治疗组术后第2天开始中药治疗。中药治疗采用益气通络法组方（本院协定方），为提高患者依从性，采用全成分中药配方颗粒（生产厂家：北京康仁堂药业有限公司），主要成分：独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、赤芍、川芎、桂枝、茯苓、白术、防风、秦艽、黄芪等。每日1剂，开水冲至200 mL温服，连服4周。

1.3 观察指标与评定标准 从日常生活能力评分（ADL）、疼痛评分（VAS）、血清TNF-α和IL-1β水平及住院时间方面对疗效进行评价。日常生活能力采用ADL生活质量评价量表，包括5个评价维度，总分值为100分，评分100分表示生活能够完全自理，评分小于20分表示生活不能自理。疼痛状况采用VAS数字评分法，将疼痛状况采用0～10共11个数字表示，0分表示无痛，10分表示最痛。分别于两组术前、术后1周、1个月、30 d ADL、VAS、血清TNF-α和IL-1β水平。血清TNF-α和IL-1β水平应用酶联免疫吸附法集中检测。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用重复测量的方差分析或t检验，不符合正态分布的用M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者性别、年龄、病程等一般临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1 。

2.2 两组术后情况 两组患者均顺利完成手术，术后均无椎间隙感染、神经损伤、定位错误、脑脊液漏、切口感染等严重并发症发生，所有患者均无药物性肝肾功能损害。

2.3 两组ADL评分比较 两组ADL评分比较，差异有统计学意义（F=7.093，P=0.009），且治疗组术后1周、1个月ADL评分均优于对照组（P=0.039、0.000）;不同时间点之间存在时间效应（F=259.531，P=0.000）;治疗组术后1周、1个月时ADL评分均高于术前（P=0.000、0.000）;对照组术后1周、1个月时ADL评分均高于术前（P=0.000、0.000）。见表2。

2.4 两组VAS评分比较 两组VAS评分比较，差异有统计学意义（F=4.958，P=0.029），治療组术后1周VAS评分低于对照组，但差异无统计学意义（P=0.113），术后1个月VAS评分与对照组比较差异有统计学意义（P=0.038）;不同时间点之间存在时间效应（F=375.787，P=0.000）;治疗组术后1周、1个月VAS评分均低于术前（P=0.000、0.000）;对照组术后1周、1个月时VAS评分均低于术前（P=0.000、0.000）。见表3。

2.5 两组血清TNF-α水平比较 两组TNF-α比较，差异有统计学意义（F=22.428，P=0.000），且治疗组术后1周、1个月TNF-α水平均低于对照组（P=0.000、0.047），不同时间点之间存在时间效应（F=803.006，P=0.000）;处理方法与时间因素存在交互效应（F=7.877，P=0.001）。见表4。

2.6 两组血清IL-1β水平比较 两组IL-1β水平比较，差异有统计学意义（F=15.553，P=0.000），且治疗组术后1周、1个月血清IL-1β水平低于对照组（P=0.001、0.038），不同时间点之间存在时间效应（F=536.379，P=0.000）;处理方法与时间因素存在交互效应（F=5.562，P=0.006）。见表5。

2.7 两组住院时间比较 治疗组住院时间为（13.53±1.26）d，短于对照组的（14.13±1.22）d，两组比较差异有统计学意义（t=2.16，P=0.03）。

3 讨论

PLIF是目前临床治疗腰椎间盘突出症最常见手术技术，具有“椎管直接减压、椎体间融合、稳定脊柱、维持或重建椎间高度和腰椎生理曲度”等方面的优势，但手术后腰腿痛、腰肌无力、活动障碍、恢复时间长等症状一直影响着患者的快速康复和就医感受[4]。现代医学将致病因素归纳为创伤局部血肿及渗液未完全吸收，局部血液循环差，椎旁软组织损伤，脊柱后部结构的破坏，组织瘢痕粘连及神经根粘连，手术刺激使炎性介质释放增多及手术隐形失血等[5-6]。而中医认为，手术创伤后局部必有离经之血，淤血停积，故腰部刺痛，离经之血淤积筋脉骨肉之间则痛有定处，主要有气血壅滞，经络痹阻、痰湿搏结或三者相辅相成所致本虚标实的虚实夹杂证型[7]。同时腰椎间盘突出症围手术期应注重益气养血、调护脾胃治疗，气血充足、脾升胃降、机体处于平衡状态，有助于机体的快速康复。

TNF-α和IL-1β是目前临床常见的致炎因子[8-10]，有研究表明两者均在腰椎退变髓核中高表达，其机制可能是通过促进椎间盘金属基质降解酶（MMPs）的分泌，从而降解基质中弹性蛋白、蛋白多糖及Ⅱ型胶原[11-13]，加快椎间盘退变。TNF-α的高表达还可以增加致痛物质PGE2的分泌，直接刺激神经根产生疼痛或者增加神经根对缓激肽的敏感性[14]。李松军等[15]研究发现IL-1β通过促进产生NO启动神经根性疼痛的病理过程、髓核炎性因子水平与疼痛程度正相关。文献[16-17]则通过临床研究发现腰椎间盘突出症患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α异常升高，TNF-α、IL-1β是导致疼痛的重要原因。

本研究结果显示，治疗组患者术后第2天开始采用中药益气通络法组方治疗，本方是在总结本院汉吉健名老中医治疗寒湿痹阻型腰椎间盘突出症临床经验基础上化裁而来的协定方。腰椎术后患者存在腰腿疼痛、肢体筋脉弛缓、软弱无力等临床表现，本方法临床应用中既针对“寒”“湿”“痹”进行病因治疗，同时又兼顾术后“虚”“瘀”“萎”的病机，注重补益脾胃、增其化源，取义“治萎独取阳明”，从而达到祛风除湿通络、健脾益气调血的功效。现代药理学研究发现中药治疗腰椎间盘突出症的机制可能与其具有抗疼痛、抗炎、抗粘连、改善微循环、类激素样作用有关[18-21]，治疗机制也有待进一步探讨。TNF-α、IL-1β与腰椎间盘突出症病理生理关系密切，但中药对术后外周血TNF-α、IL-1β水平的影响鲜有报道。

TNF-α、IL-1β水平受多因素影响，手术创伤、手术刺激使炎性介质释放增多等均可升高两者血液中的浓度，而随着时间的延长，两者血液中的浓度则会降低。本研究采用重复测量的方差分析统计分析试验数据，能够将处理方法、时间因素及时间与处理方法的交互因素准确描述，减少统计学Ⅰ类错误的发生率，增高结果可信度。本研究结果表明：PLIF手术配合益气通络法组方中药和PLIF手术均可改善腰椎间盘突出症患者不适症状，提高其生活质量，但治疗组明显优于对照组，治疗组可以降低术后患者血清TNF-α、IL-1β水平。

综上所述，益气通络法组方可以通过降低寒湿痹阻型腰椎间盘突出症术后患者血清TNF-α、IL-1β水平，减轻患者术后疼痛、功能障碍等不适，促进快速康复，缩短住院时间，提高PLIF手术优良率。本方法有助于改善患者术后早期临床疗效，具有积极的临床意义。

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（收稿日期：2019-04-29） （本文编辑：程旭然）