骨科手术术后便秘防治的研究进展

吕婧 岳辰 温阳阳 范亚楠 贾宇东 刘又文

[摘要] 便秘是骨科手术术后常见的并发症，发生率可达50%，在造成患者生理和心理双重痛苦的同时，也延长了住院时间，增加了医疗费用，影响了术后快速康复。本文对骨科手术术后便秘的诱因、诊断和防治等相关问题进行探讨，重点对临床上常用于防治术后便秘的西药缓泻剂、氯通道激动剂、促动力药、周围μ阿片受体拮抗剂和中医疗法腹部推拿、耳穴按压、穴位贴敷进行归纳总结，提出了中药汤剂、生物反馈疗法、穴位埋线、针灸应用于该并发症的可能性，以期为骨科手术术后便秘的防治提供思路。

[关键词] 骨科手术;便秘;诱因;诊断;防治

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）07（a）-0054-04

Research progress on prevention and treatment of constipation after orthopedic surgery

LYU Jing1   YUE Chen2   WEN Yangyang1   FAN Yan′an3   JIA Yudong2   LIU Youwen2

1.Graduate Training Department of Luoyang， He′nan University of Chinese Medicine， He′nan Provicne， Zhengzhou   450000， China; 2.the Second Department of Hip Injury， Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital of He′nan Province （He′nan Provincal Orthopedic Hospital）， He′nan Provicne， Luoyang   471002， China; 3.the Fifth Department of Hip Injury， Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital of He′nan Province （He′nan Provincal Orthopedic Hospital）， He′nan Provicne， Luoyang   471002， China

[Abstract] Constipation is a common complication after orthopedic surgery， its incidence rate can reach to 50%. It causes the patient′s physical and psychological pain， and also prolongs the hospitalization time， increases the medical expenses， and affects the rapid recovery after surgery. This article discusses the causes， diagnosis and prevention of constipation after orthopedic surgery， focusing on the inductive summarization of Western medicine laxatives， chloride channel agonists， prokinetic drugs， peripheral μ-opioid receptor antagonists commonly used in the prevention and treatment of postoperative constipation and abdomen massage， auricular acupoint pressing and acupoint sticking with Chinese medical method， proposes the possibility of traditional Chinese medicine decoction， biofeedback therapy， acupoint embedding and acupuncture applied to this disease， in order to provide ideas for the prevention of constipation after orthopedic surgery.

[Key words] Orthopedic surgery; Constipation; Inducement; Diagnosis; Prevention

便秘是骨科手術术后的一个常见并发症，有研究表明骨科手术术后便秘的发生率可达50%[1]，全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）、全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）后便秘的发生率可达65%[2]。若医生对该并发症的认识不足和对围术期肠功能的管理不善则会产生严重后果，如诱发心脑血管疾病、肛裂、腹痛、食欲不振、恶心呕吐，甚至导致肠梗阻的发生，延长住院时间，增加医疗费用，影响术后康复，降低生活质量，在增加患者生理上痛苦的同时，也会产生潜在的心理影响。

骨科手术加速康复目前已经全面展开，我国也制定了《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[3]，内容涵盖了营养支持、围术期血液管理、预防感染、伤口管理等诸多方面，笔者在临床工作中发现，防治便秘也是骨科手术加速康复中的重要一环。Mantegazzi等[1]指出，有56%的受访者在便秘发生后才采取治疗措施。本文通过对相关文献进行总结，以了解骨科手术术后便秘的研究现状，并针对围术期患者便秘的诱发因素、诊断标准、风险评估工具、预防治疗措施等问题作一综述。

1 骨科手术术后便秘的诱发因素

①药物因素。阿片类镇痛药和非甾体抗炎药等都会引起骨科手术术后便秘。骨科手术患者围术期不可避免地会应用到阿片类药物。阿片类镇痛药通过激活多数位于胃肠道的μ-阿片受体使得肠蠕动减弱、肠液分泌减少，从而导致便秘的发生[4]。非甾体抗炎药刺激胃肠系统和组织引发一系列诸如腹痛、恶心、便秘等消化系统症状[5]。②生活习惯。不健康的饮食习惯，如含纤维食物摄入量少、饮水不足，加之骨科手术术后，患者因疼痛等原因活动减少，引起胃肠蠕动减弱，都会导致术后便秘的发生[6-7]。③情志因素。因受伤或手术产生的焦虑心理、排便时肠道运动引起受伤部位疼痛使患者对排便产生的抵触心理、患者对于多人同住病房并需用便盆排便而产生的隐私心理都会或直接或间接地导致便秘发生[6-7]。④其他因素。伤后或术中失血过多者，既往患有肝病、高血压、糖尿病等病的患者围术期便秘发生的可能性较其他患者高[8]。

2 骨科手术术后便秘的诊断

臨床上通常用罗马Ⅲ的标准来诊断功能性便秘，罗马Ⅲ的诊断标准为，（1）必须符合以下两项或两项以上：①至少25%的排便感到费力;②至少25%的排便为干球状便或硬便;③至少25%的排便有不尽感;④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感/阻塞感;⑤至少25%的排便需要手法帮助（如用手指帮助排便、盆底支持）;⑥排便次数<3次/周。（2）在不使用泻药的情况下时很少出现稀便。（3）没有足够的证据诊断功能型肠易激综合征。诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准[9]。

罗马Ⅲ的诊断标准要求了一定的时间，很显然用该标准评价骨科手术术后便秘是不准确的，所以Mantegazzi等[1]最近的研究提出用便秘的三个定义来辅助骨科手术术后便秘的诊断。（1）满足一项及以上即可诊断：①3 d内没有排便;②排便困难;③排便时疼痛。（2）满足两项及以上即可诊断：①排便量减少;②腹痛;③腹胀;④食欲不振。（3）使用了灌肠剂。

Mantegazzi[1]指出，根据定义一对患者进行干预有更好的效果，故建议定义一作为骨科手术术后便秘诊断标准。虽然这一标准并不是骨科手术术后便秘统一的诊断标准，但更符合临床实际，具有很好的诊断意义。

3 骨科手术术后便秘的防治

骨科手术术后便秘的诱因众多，目前还没有统一的防治标准，但根据现有有限的证据可知，防治骨科手术术后便秘需采取综合性的防治方法从多个角度进行防治。一方面，可以通过宣教改变患者的生活习惯，并对其进行心理疏导，缓解患者的紧张情绪和对排便的抵触情绪;一方面，仅仅依靠宣教对很多患者仍是无效的，应用药物治疗来防治术后便秘变得必不可少;另一方面，采用腹部按摩、针灸等非药物治疗措施来防治术后便秘。

3.1 骨科手术术后便秘的宣教

通过对患者进行教育，改变不正确的饮食习惯和生活方式，达到预防或缓解便秘的目的。首先，增加饮食中高纤维饮食的摄入，促进肠道益生菌生长，摄入量应>25 g/d。增加液体摄入量，每天液体摄入量应在1.5～2 L/d[10]。其次，养成定时排便习惯。最佳排便时间为晨起和早餐后2 h，在这个时间段上肠蠕动增强，有助于排便。再次，适当的活动。活动受限的患者可进行适当的床上运动，可对患者进行骨盆肌肉训练以促进排便。术后可以下床的患者可在病床周围进行适当的活动。最后，对患者进行心理疏导。消除患者病床上排便的顾虑，逐步适应使用便盆排便。同时对病后焦虑、紧张的患者给予安慰和疏导，解除负面情绪所带来的压力。但没有证据表明饮食习惯和生活方式的改变对老年人便秘有影响[11]，因此还需同时采取药物治疗和非药物治疗进行防治。

3.2 骨科手术术后便秘的西医防治

3.2.1 缓泻剂  渗透性泻药是一种高渗性溶液，通过在肠腔和肠壁之间建立一个梯度来发挥作用，从而使液体分泌到肠腔中。常用的渗透性泻药有聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）、乳果糖、镁类泻剂等。在慢性便秘诊治指南中，PEG的证据等级和推荐水平为A级和I级[12]。Belsey等[13]的研究表明，用PEG非电解质制剂治疗便秘不劣于PEG电解质复方制剂，但后者在大剂量使用时可避免发生电解质紊乱。通过Madsen等[14]的研究和Ross-Adjie等[2]的研究可得出，PEG用于防治骨科术后便秘疗效较好（术后第5天恢复正常肠道功能的可能性是常规护理的7倍以上），可较早开始排便（2～4 d vs. 3～6 d），更快恢复肠功能。容积性泻药主要含有大量纤维素，以达到增加粪便量、保持粪便水分、轻度刺激肠蠕动的作用[15-16]，包括车前子、糠、甲基维素等，服药后需增加饮水量以增强药效，该药物不适用于身体功能低下和结肠扩张的患者。润滑性泻药可减少肠道对水分的吸收，润滑肠腔使粪便更易排出。常用的润滑性泻药有甘油、液状石蜡，适用于大便硬结的患者。刺激性泻药作用于肠平滑肌神经丛，从而改变肠黏膜通透性，促进肠蠕动的同时抑制肠腔内水分吸[15-16]。常用的药物有比沙可啶、番泻叶。Davies[17]指出，润滑性泻药与刺激性泻药联用是骨科术后阿片型便秘最好的防治措施。笔者在临床中观察到，对于未长期服用阿片类镇痛药、髋部损伤术后出现便秘的患者，予以乳果糖口服溶液（30 mL/次，3次/d），部分患者可症状缓解;对于仍未改善的患者，多联用开塞露5支，灌肠使用。但仍有一些患者在之后几天仍会出现排便困难。

3.2.2 氯通道激动剂  通过激活肠上皮顶端的Ⅱ型氯通道，刺激肠液分泌、加速结肠运转，达到软化粪便的目的[16]。常用的药物有鲁比前列酮。Chan等[18]指出，该药缓解成年人便秘症状疗效好，且耐受性良好。最常见的副作用为呕吐和腹泻。Marciniak等[19]用鲁比前列酮和番泻叶设计随机对照试验，结果表明二者都改善了与便秘相关的症状，但在改善生活质量方面二者无显著区别。

3.2.3 促动力药  促动力药为5-羟色胺受体激动剂，主要针对5-羟色胺Ⅳ型受体诱导结肠高幅推进收缩促进肠道运动，主要在肠动力受损的情况下考虑使用[16]。常用的药物有莫沙必利、西沙比利、替加色罗、普卢卡比利。其中西沙必利和替加色罗会导致QT间期延长或室性心律失常，增加心血管疾病的发生率，Richard[16]指出应有限制地使用西沙比利，限制紧急情况下使用替加色罗。莫沙必利可缩短结肠传输时间，增加功能性便秘患者的排便次数，改善大便性状[20]。普芦卡必利对5-羟色胺受体具有高度的选择性和亲和力，对心血管的安全性高，在慢性便秘诊治指南中证据等级和推荐水平为A级和I级[12]。

3.2.4 周围μ阿片受体拮抗剂  针对关节置换围术期患者术后使用阿片类镇痛药而致的阿片型便秘。大多数阿片类镇痛药物通过激活中枢μ-阿片受体发挥镇痛作用，而在激活在胃肠道处于多数的周围μ-阿片受体时，抑制了乙酰胆碱、舒血管肠肽和一氧化氮的释放，进而抑制了肠道的推动性蠕动;影响了胃肠道黏膜分泌，使消化液分泌减少而水分吸收增多，导致阿片型便秘的发生[21-22]。该类型便秘单独使用泻药并不能从根本上解决阿片对肠道上μ-阿片受体的影响[17]，可采用周围μ-阿片受体拮抗剂，在不影响镇痛效果的同时解决便秘问题。μ-阿片受体拮抗剂有阿维莫泮、甲基纳曲酮和纳曲酮季铵盐。阿维莫泮对μ-阿片受体有高亲和力和慢分解力，但会跨过血脑屏障影响镇痛效果，目前尚处于临床试验阶段[16]。甲基纳曲酮和纳曲酮季铵盐已在临床上作为阿片型便秘的μ-阿片受体拮抗剂使用。二者在拮抗阿片对肠道μ-阿片受体作用的同时都难以跨越血脑屏障，不影响疼痛评分，不会导致阿片戒断症状，且患者耐受良好。有研究指出[23]，使用甲基纳曲酮较安慰剂更早开始排便，排便率高;疼痛评分保持稳定，与安慰剂相似;接受甲基纳曲酮的患者没有出现阿片戒断的体征和症状。该研究同时指出，若在使用甲基纳曲酮1～2次后没有排便，那么之后继续使用该药就不太可能有效果了。

3.3 骨科手術术后便秘的中医防治

3.3.1 腹部推拿  腹部推拿可在早饭后1 h进行，推拿完成后正值最佳排便时间，有助于患者通便。按摩时以脐为中心，沿升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠方向按摩[10]，根据病情施补泻手法，按摩至腹内有热感为度[24]。周新翠[25]采用术前排便训练联合腹部按摩预防术后便秘，结果显示试验组术后未出现便秘，而行常规护理的对照组术后便秘发生率为78%。

3.3.2 腹部推拿联合耳穴按压  徐涛等[26]对48例骨科手术患者进行便秘防治，将腹部推拿与耳穴按压联合，餐后30 min按摩腹部10～15 min，耳穴选取大肠、小肠、三焦、阿是穴及交感穴，结合饮食指导，预防骨科手术术后便秘总有效率为95.8%。

3.3.3 穴位贴敷  张仲景的《金匮要略》首次记载了肚脐贴[27]。“脐通百脉”，脐部血管丰富，有助于贴敷药物更好的吸收，通过近治作用作用于胃肠，起到通便的目的[28]。穴位贴敷除神阙穴外，还可选用大肠腧、中脘、天枢、气海、关元、足三里等。何小娟等[29]在神阙穴位贴敷联合腹部按摩防治该并发症的临床观察中得出，观察组患者未出现便秘，常规护理的对照组术后便秘发生率为73.81%。

笔者在临床实践中发现，应用芒硝、生大黄、盐小茴香、酒苁蓉打粉，比例为2∶1∶1∶1，醋调至糊状制成肚脐贴用于防治骨科术后便秘效果好。

4 展望

骨科手术术后便秘的发生率很高，尽管存在已知的危险因素，但目前临床上没有统一、确切的解决方案，今后需要尽快弥补诊断标准和分型上的空白。在用药方面亦没有用药的标准指南，尚没有哪一种药物可以单独完全防治骨科术后便秘。

通过对现有文献进行综述并结合笔者的临床经验，在术前医护人员应注重宣教，以腹部推拿、耳穴按压、穴位贴敷为主进行预防，术后对于在临床上对阿片类制剂影响小的患者，建议优先选用聚乙二醇，若阿片用量大、持续时间长，则可与甲基纳曲酮联用。但同时应多项干预措施联合使用，中医与西医相结合、药物治疗与非药物治疗相结合。

另外，未来可将中药汤剂、生物反馈疗法、穴位埋线、针灸应用于骨科术后便秘的防治，综合运用各种有效手段来降低骨科术后便秘的发生率，改善患者生活质量，加速骨科手术术后康复。

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