闭合复位近端防旋内钉对老年股骨粗隆骨折患者并发症及恢复效果的影响

王小洪　邢鸿基　何祖权　欧阳城　刘子弘

【摘要】 目的：探讨闭合复位近端防旋内钉（PFNA）对老年股骨粗隆骨折（FPF）患者并发症及恢复效果的影响。方法：选取2013年5月-2017年12月本院收治的老年FPF患者178例，依据治疗方法分为PFNA组和置换组，每组各89例，PFNA组给予闭合复位PFNA术治疗，置换组给予髋关节置换术治疗。结果：相较于置换组的切口长度、住院时间、并发症发生率、术中出血量、术后引流量，PFNA组均明显较低，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。相较于术前，两组Harris评分明显较高（P<0.05），PFNA组和置换组术后Harris评分和关节功能优良率基本相同，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：与髋关节置换术比较，闭合复位PFNA术治疗老年FPF也具有良好的治疗疗效，能够实现对患者并发症及手术创伤发生的有效减少，便于患者的身体恢复，值得临床做进一步推广。

【关键词】 闭合复位; 近端防旋内钉; 老年; 股骨粗隆骨折; 并发症; 恢复效果

The Effect of Closed Reduction Proximal Femoral Nail Antirotation on the Complications and Recovery Effect in Elderly Patients with Femoral Peritrochanteric Fracture/WANG Xiaohong，XING Hongji，HE Zuquan，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（19）：-142

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of closed reduction of proximal anti-rotation internal nail（PFNA）on complications and recovery of elderly patients with femoral trochanteric fracture（FPF）.Method：178 elderly FPF patients admitted to our hospital from May 2013 to December 2017 were divided into PFNA group and replacement group according to the treatment method，89 cases in each group.The PFNA group was treated with closed reduction PFNA，the replacement group was given hip replacement.Result：Compared with the incision length，hospital stay，complication rate，intraoperative blood loss and postoperative drainage in the replacement group，the PFNA group were significantly lower，the difference was significant（P<0.05）.Compared with the preoperative，Harris score was significantly higher in the PFNA and replacement group at postoperative（P<0.05），and the postoperative Harris score and joint function were basically the same in the PFNA group and the replacement group，with no statistical difference（P>0.05）.Conclusion：Compared with hip replacement，closed reduction PFNA has a good therapeutic effect on elderly FPF，which can effectively reduce the complications and surgical trauma of patients and facilitate the recovery of patients.It is worthy of further promotion in clinical practice.

【Key words】 Closed reduction; Proximal femoral nail antirotation; Elderly; Femoral peritrochanteric fracture; Complications; Recovery effect

First-authors address：Chaozhou Xiangqiao District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chaozhou 521011，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.19.036

股骨粗隆骨折（FPF）是髖部的常见骨折之一，好发于老年群体，多由间接外暴力所致，且其发病情况随着近些年社会老龄化而逐渐上升，对老年患者身体健康产生严重影响[1]。现如今，因其生活质量差、保守治疗时间长，所以在FPF治疗中外科手术成为第一选择，其中髋关节置换术是临床上常用且疗效被认可的术式，但其手术创伤性大，患者术后易出现并发症、恢复慢等，尤其是老年患者[2]。而近年来，有研究显示闭合复位近端防旋内钉（PFNA）术被应用于FPF治疗中，具有创伤小、并发症少等特点，但其对老年FPF的治疗作用尚存在争议[3]。基于此，本研究通过给予髋关节置换术、PFNA术治疗对老年患者恢复效果和并发症进行探讨，便于提供给老年FPF临床术式以一定依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年5月-2017年

12月老年FPF患者178例，（1）纳入标准：无伴有严重性神经、血管以及其他部位骨折损伤，就诊时间<12 h;经实验室、病史、临床症状、X线证实为FPF[4];无精神病病史，年龄60～85岁。（2）排除标准：骨肿瘤、骨结核等病理性、陈旧性骨折;存在心、肝、肾等严重性疾病;拒绝或中途退出本次研究;妊娠期、哺乳期女性或有恶性肿瘤。此研究经本院伦理委员会审批通过，患者均签署知情同意书。在遵从1︰1比例下，按照治疗方法同时按照入院顺序分为置换组及PFNA组，每组各89例。

1.2 方法

1.2.1 闭合复位PFNA术 PFNA组患者行常规术前准备，包含腰硬联合麻醉、消毒铺巾、CT或X线检查骨折等，完毕后取仰卧位、患侧臀部稍垫高、助手双手固定髂嵴，纠正短缩，持续牵引、提拉膝关节向前、维持复位并纠正颈干角、顺势牵引骨折端、稍内旋下渐伸直患肢，术者一手肘关节绕过患膝关节后侧，另外一手握住患肢小腿部，且观察复位情况是基于C型X线机透视下，若不满意需把1～2枚3.5 mm斯氏针经皮从前向后于股骨颈置入，且辅助复位选择矢状面行撬拨骨折近端前屈、撬拨骨折近端后移之下，再置入斯氏针于股骨中线外侧腹股沟中点下6 cm处实施辅助复位，移到小粗隆上方行撬拨，到近骨折端冠状面回撤5 mm并辅助复位，当满意后作一3～5 cm的外侧切口于大粗隆顶端以5～10 cm处，进针点钻入1枚，且选择的是导针粗隆顶点稍外侧，除此之外在确定导针在髓腔内后，取恰当直径、长度的PFNA主钉，沿导针充分扩髓轻轻旋入股骨近端，拔出导针并调整于股骨颈中下半部分是主钉插入深度、位置部位，同时切入远端锁定螺钉、定位孔钻孔、测深，满意后实施一定的抗感染处理，包含引流放置、缝合、止血等，允许的情况下尽早指导关节的背伸、跖屈等功能锻炼等，且患者每月至少复查1次X线至骨折愈合以了解骨折复位及内固定植入物位置，按患者恢复情况尽早指导下地负重锻炼。

1.2.2 髋关节置换术 置换组患者术前准备同PFNA组，完毕后取健侧卧位充分暴露骨折端，开10～12 cm、关节囊于患侧髋关节后外侧入路，并积极行股骨颈截骨处理，于股骨小粗隆上1.5 cm处（保留大、小粗隆骨折块、髋臼盂唇，尽量保留转子间骨折块及附着筋膜），经钢丝固定脱落骨折块，且需把小转子连带其上方股骨复位后，取扩髓器实施股骨侧扩髓，选择直径、长度的人工假体型号[购自上海强生医疗器材有限公司的全髋关节假体：主要由钴铬钼合金股骨头、表面微孔涂层的近端套管、Ti-6Al-4V钛合金股骨柄等组成，颈杆角为135°，锥角2￠为3.00～6.00）安装置入，注意保持假体的股骨头同大转子的顶端对线对位，术毕处理同PFNA组，术后处理中，患者7 d后可按患者恢复情况指导下地负重锻炼，其余处理均同

PFNA组。

1.3 指标观察和标准 所有患者于术前、术后采用髋关节Harris评分评估髋关节功能，之后随访6个月的时间，通过电话、复诊等方式进行，统计分析所有患者术中出血量、术后引流量、切口长度、住院时间、负重锻炼时间、并发症、关节功能等情况;其中Harris评分选择人工计分法[5]，当患者髋关节功能恢复越良好则获得的得分越高，共9项合计100分，60～75分为中，<60分为差，>90分为优，75～89分为良，Cronbachα 信度系数为0.875，效度系数为0.841，并发症包括下肢深静脉血栓、剧痛、皮下水肿、切口感染等。

1.4 统计学处理 使用SPSS 23.0统计学软件进行处理，经Epidata数据处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 PFNA组男49例，女40例;依据致伤原因分为交通伤20例，高坠伤38例，碰摔伤31例;依据骨折AO分型分为A型51例，B型38例;年龄60～83岁，平均（73.47±6.24）岁，体质量指数（BMI）值28.67～29.13 kg/m2，平均（24.16±4.32）kg/m2;就診时间1～9 h，平均（4.48±1.53）h。置换组男51例，女38例;依据致伤原因分为交通伤19例，高坠伤40例，碰摔伤30例;依据骨折AO分型分为A型53例，B型36例;年龄60～84岁，平均（73.03±6.21）岁;BMI值28.63～29.19kg/m2，平均（24.22±4.36）kg/m2;就诊时间1～9 h、平均（4.53±1.58）h。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术后恢复情况对比 相较于置换组的切口长度、住院时间、并发症发生率、术中出血量、术后引流量，PFNA组均明显较低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组并发症发生情况比较 相较于置换组，PFNA组并发症发生率显著较低，两组比较差异有统计学意义（字2=7.126，P=0.007），见表2。

2.4 两组Harris评分和关节功能比较 术前，PFNA组和置换组Harris评分基本相同，差异无统计意义（P>0.05）;相较于术前，置换组和固定组术后Harris评分均显著较高（P<0.05）。PFNA组和置换组术后Harris评分和关节功能优良率基本相同，差异无统计学意义（P>0.05），见表3、图1、2。

3 讨论

FPF可造成功能障碍、肿胀、压痛等症状，是常见于老年患者的骨折类型之一，假设不选择及时化的处理，则会对患者的生活质量及身体健康产生严重影响，引起残疾的发生[6]。现如今主要的治疗方式选择的是外科手术，减少手术并发症、重建关节功能是治疗的关键，PFNA术、髋关节置换术是临床上较为常用的术式，但不同术式间疗效差异显著，且尚未对术式的选择标准进行统计，所以选取安全、合理、有效术式意义重大[7-8]。

目前，髋关节置换术经过数十年的发展，临床上积累了大量的成功经验，其治疗疗效已得到充分的肯定，具有关节活动好，可早期下地活动，减少长期卧床并发症等优点，可有效缓解关节疼痛、矫正畸形、恢复和改善关节功能[9-10]。但有研究表明，在手术过程中髋关节置换术创伤大，粗隆部血运丰富，特别是容易损伤到老年患者的周围组织，其多存在骨质疏松、体质差、骨质差等问题，常易导致患者术后并发症的发生及恢复缓慢[11-12]。而有研究表明，闭合复位PFNA术是FPF常用的内固定术式之一，具有操作简单、创伤小、并发症少、力学稳定性良好等特点，通过置入其特制的螺旋刀片，既有防旋功能，又可减少骨量丢失，可有效改善患者的关节功能，无须行切口，可通过牵引的闭合复位，便于患者术后恢复，有效减少术中创伤[13-15]。

对此，此次研究通过实施髋关节置换术、PFNA术治疗，发现相较于置换术，PFNA组术中切口长度、住院时间、出血量、术后引流量、并发症发生率均显著较低，表明与髋关节置换术比较，闭合复位PFNA术便于患者的身体康复，同时有效减少手术创伤、并发症情况。大概是因髋关节置换术中，其术中需广泛游离皮下组织、较大的切口（10～12 cm）、

截骨处理等，易对粗隆部周围血管、软组织、神经组织等造成较大的损伤，导致术中出血量增加，而老年患者器官处于衰退阶段使其耐受能力较差[16]，故常易增加皮下水肿、切口感染、下肢深静脉血栓、剧痛等并发症发生的风险，且可能由于术中操作较严重地损害了粗隆部丰富血运，易影响患者术后的恢复，表现为术后引流量较多、住院时间较长。而在PFNA术治疗中，可能由于其先采用闭合复位，可有效避免切开复位中的切口营造、对骨膜、骨折周围软组织等损伤，有利于保护骨折周围的骨膜、血运而减少术中的创伤性操作，且其在修复骨折时，所需造的切口（3～5 cm）、游离皮下组织、截骨处理等创伤性操作较髋关节置换术少，可进一步减少对骨膜、骨折周围软组织等的损伤，有利于减少医源性破坏骨膜等产生的骨膜、血液供应损害，为患者术后康复提供良好的条件，表现为术后引流量、住院时间较低。同时，研究中置换组和固定组术后Harris评分明显高于术前，PFNA组和置换组Harris评分和关节功能优良率基本相同，表明与髋关节置换术比较，闭合复位PFNA术治疗老年FPF也具有良好治疗疗效。大概是髋关节置换术能够帮助获得早期的稳定性，通过置换骨水泥柄快速修复骨折，便于患者较快地恢复关节功能。而在闭合复位PFNA术中，大概是因为闭合复位遵从远端就近端、逆循骨折移位路线的原则，且严格评估复位情况，选择斯氏针应用前方皮肤肌肉等，针对复位困难不满意者，作为支点进行撬拨[17-18]，协同旋转、撬拨骨块，基于水平面、矢状面、冠状面等，促使骨块移动复位，可有效确保骨折端残留分离、旋转移位等复位，从而可有效避免复位不佳对骨折愈合的不良影响，且通过置入特制的PFNA后[19-20]，结实、密集本来疏松的松质骨，有效挤压对骨折端周围的松质骨，打入螺旋刀片而形成骨质隧道是长方形，抗旋转作用良好，并在锁定后，自身不会再旋转，确保不易松动退出，以及骨质填压以及理想的锚合，从而可有效确保对骨折的修复和固定作用，最终达与髋关节置换术接近的关节功能恢复作用。

综上所述，与髋关节置换术比较，闭合复位PFNA术治疗老年FPF也具有良好的治疗疗效，便于患者身体恢复，同时有效减少患者并发症及手术创伤和情况，值得临床做进一步推广。

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