单横形小切口皮内Bunnel交叉缝合修补术治疗急性跟腱断裂的临床研究

马秉楠，王志军，杨剑，陈长锋，闫文瀚，孙兆博，李波，关玉波

（齐齐哈尔市中医医院骨伤一科，黑龙江齐齐哈尔 161000）

跟腱是人体足踝部跖屈肌群的主要动力传输装置，是完成人体提踵、步行、跳跃等动作的关键结构。由于足踝部不当发力方式，或长期运动对跟腱牵拉造成的弹性减弱等原因，使得急性跟腱断裂的发病率持续升高。这一损伤通常必须进行急诊手术治疗，否则可能因断端萎缩，血供破坏而影响治疗效果，甚至留下终身残疾。传统的跟腱修补术需要进行在跟腱旁以断端为中心做长约10～15 cm开放创口，并逐层切开并广泛分离皮下筋膜，跟腱鞘膜，将断端寻找探查后进行吻合修补。该开放型手术解剖层次清晰，有效保护腓肠神经，修补操作时清晰明了，成功率高，但近些年随着对跟腱微创修补研究的加深，人们发现开放修补术具有诸多不利因素，且美观角度而言影响患者心理接受度，其次大面积地剥离软组织会造成跟腱血供明显受损，愈合效果大受影响，远期二次断裂风险增加。同时更容易引起术后切口感染，大面积瘢痕愈合影响远期功能恢复也同样增加跟腱脆性造成二次断裂。因此寻找更为安全有效，简单可行的微创修补方法是当前该领域的重点方向。该研究选取2017年12月—2019年4月为研究时段，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

参与该次实验的60例患者均为来该院门诊或病房求治的急性跟腱断裂损伤患者。其中男性54例，女性患者6例；开放手术（对照组）30例，微创手术组（治疗组）30例。参与试验患者中年龄最大63岁，最小18岁，平均39岁。其中属于开放性外伤患者21例，闭合性外伤患者39例。脱落病例9例，均为术后失访，治疗组脱落4例，对照组脱落5例。患者受伤原因未明确分类总结，入院时均以MRI检查符合诊断标准及手术适应证。

1.2 治疗方法

治疗组：采用单横型小切口皮内Bunnel缝合法：术前以MRI测算跟腱断裂端距跟骨结节距离（MRI检查均采用3.0T菲利浦大型MRI机）结合术中实际查体确定断端位置（通常可认为是跟腱凹陷处）以跟腱断端为中心（多在跟骨结节上4～6 cm）做一单横型小切口，长约2～3 cm，逐层切开皮下，分离深筋膜，跖屈踝关节探查跟腱断裂的远近端并进行休整。休整完毕选用一16号腰椎穿刺针作为缝合引导针，在远侧断端处从跟腱内侧缘沿着跟腱表层针尖微向上进针，穿透跟腱至对侧，将双股PDS非吸收缝线穿入导针内完成皮内缝线植入，然后依据此方法完成常规跟腱Bunnel缝合术，远近端各自完成缝合后在皮内打结，冲洗，逐层缝合，术毕。

对照组：采用传统开放式缝合法。以跟腱断端为中心，在跟腱内侧做10～15 cm切口，逐层切开皮下，分离深筋膜，充分暴露并游离跟腱断端进行探查修补然后根据需要进行Kessler或Bunnel缝合法直接缝合，在断裂处加强修复，可采用Bosworth法，Lindholm法。冲洗，逐层缝合，术毕。

1.3 术后处理

两组患者术后均采用跖屈位30°石膏固定，常规采用抗生素预防感染，必要时采用镇痛治疗，切口隔日一次换药（在不明显破坏石膏固定张力下切开敷料换药）。术后第一天即可活动足趾，至术后第14 d拆除缝线，调整石膏固定，变跖屈位15°，如无不良事件，此时患者出院调养。

1.4 术后康复训练

术后1个月可恢复踝关节中立位，但仍需要外固定（建议支具），但不能负重练习。术后6周可尝试负重，逐步增加强度，期间应以双拐支撑，练习提踵，步行，切忌突然蹬地发力动作，避免跌倒。术后8周去除双拐及外固定进行练习。术后10周完全负重，练习小腿三头肌力量，包括足部背伸，跖屈，旋前，旋后，双足提踵直至单足提踵。术后12周以后进入正常生活模式，但不应进行体育锻炼，活动量仅满足日常生活需要，术后6个月恢复体育锻炼或大运动量与日常生活。

2 术后评价标准及随访要求

2.1 不良事件记录

术后14 d记录如下内容（单位：例）：感染，切口愈合不良（乙级以下），随访周期中记录以下内容（单位：例）：跟腱再断裂，疼痛，跛行。

2.2 术后随访要求

术后3个月拟开始日常生活活动时进行第一阶段随访，术后6个月开始完全无限制生活进行第二阶段随访。随访形式可采用来院、电话询问，必要时上门随访。随访指标评分采用美国足踝外科功能评分表（AOFAS评分）进行评分。其中疼痛程度评分最高40分，功能状态总和评分共50分，对线评价最高10分。

2.3 术后疗效评价

术后3个月进行该评价，以14～16周最佳，不超过20周，采用Amer-Lindholm评定标准。

2.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据统计，计量资料采用（±s）形式表示，采用配对t检验或非参数秩和检验，计数资料采用[n(%)]形式表示，采用Ridit分析，检验水平α＜0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 术后不良反应事件如下

切口感染共2例，2组分别1例；愈合不良共5例，治疗组1例，对照组4例。切口感染率约均为3.3%，治疗组愈合不良约占3.3%,对照组愈合不良率约为13.3%。肌腱二次断裂两组均未出现。

3.2 术后疗效评价

在术后3个月时进行一次Amer-lindholm疗效评价和AOFAS功能评价，此时治疗组脱落2例，参与评定患者28例；对照组脱落2例，参与评定患者28例。各组治疗效果情况如下表1（单位：例）：两组对比采用Ridit分析法。总有效率：优+良/合计。术后6个月时再进行一次AOFAS功能评价，此时治疗组再次脱落病例2例，参与评定26例；对照组再次脱落病例3例，参与评定25例。两次AOFAS功能评分见表2，结果如下。

表1 两组患者术后总体Amer-lindholm疗效评价

微创手术组总有效率92.86%,开放手术总有效率82.14%，两者相比治疗组预后不佳相对更低，但两组总体差异无统计学意义（P＞0.05）。

微创手术组在术后3个月和术后6个月功能评分时两组患者功能差异均显著，治疗组在每一个阶段的功能进步较对照组更明显。

表2 两组患者术后3个月和6个月时AOFAS功能评价（±s）

表2 两组患者术后3个月和6个月时AOFAS功能评价（±s）

组别术后3个月 术后6个月治疗组对照组P值77.75±12.6769.86±15.800.0193.77±4.2990.84±3.470.01

4 讨论

我们的治疗中发现微创手术的不良反应发生在愈合不良的条件下更多，感染因素两者基本持平，无肌腱再断裂现象，在我们长期手术的规范下操作指引，以及抗生素运用及总体医疗水平发展的前提下，感染因素是可以大范围进行避免的，这一点我们认为与术式本身改良无直接必然关系。Khan于2004年和2010年分别在Cocharane数据库发表的微创跟腱手术预后的Meta分析，对20项研究的844例患者分析显示传统开放术后感染风险会增大。不言而喻在具备微创手术适应证前提下，首选微创并普及微创方法是降低并发症风险的不二法门。因为现有技术预后情况研究基于Meta分析情况为主，以实践经验的临床观察得到以上结论在可行性和延续性存在诸多困难，故未来我们认为多中心的扩大样本量的研究方法会是下一阶段该研究方式主流参考。

Ma-Griffith手术是1977年所提出的最早跟腱缝合手术方式，其关键在于在跟腱断裂中心的上、中、下三段做3对等长cm切口，以导引线完成皮内缝合，是所有微创手术缝合的基本参照，根据此技术我们的穿针设计及入路设计更为巧妙，进一步缩小了不必要创口数目与大小，在缝合方式的设计上也更加可靠[2-3]。

魏鹏飞设计微创切口双Tsuge缝合法修补也采用了较大的切口探查，未充分介入影像对术式的引导作用,随符合主流的双套圈结扎法保证了跟腱损伤强度，但总体损伤仍然不小。“跟腱笼技术”属于新发明导向器进行缝合引导的牵拉对合，在切口情况上很优异，损伤小但实际操作中发现技术难度较高，缝线结留存问题是影响预后关键，造价也较高。

综上所述：我们的手术在跟腱缝合的方法上未脱离传统Bunnel缝合法，相对保证跟腱缝合后稳定性，但较开放式手术相比，对跟腱缝合线线束数目的加固情况可能因术区范围大小而得到限制，这需要一定经验的术者和长期经验操作的积累，但由于最大限度地保护了周围软组织及血供情况再加上术后充分的固定及护理，这种不良可能性结合我们的实践发现是可以避免的。微创手术本身还是更能够得到患者的认同及广泛的普及性。