骨水泥弥散分布等级与骨质疏松压缩性骨折PVP手术临床疗效的关系研究

王芳芳，郜顺兴，王拴池，张楠，褚定坤，杨中华，郑守超

(河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000)

椎体压缩性骨折为骨质疏松症严重并发症之一，70岁以上老年人发生率接近20%[1]，经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是治疗保守治疗无效患者的有效方法，骨水泥固化后能够有效提高骨折椎体强度、稳定性与支撑效果[2]。由于骨水泥在椎体内呈三维不规则弥散，可能会对椎体力学性能产生影响。既往研究多用弥散容积率(或弥散体积)来反映椎体内部结构的重塑，但操作过于复杂[3]。本文根据正侧位X线片对骨水泥弥散进行等级评估，试图探讨骨水泥弥散分布等级与骨质疏松压缩性骨折PVP手术患者临床疗效的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年12月至2017年6月收治的68例骨质疏松压缩性骨折患者为研究对象，全部符合PVP手术治疗指证，且所有患者均为单一胸腰段的骨质疏松性椎体压缩性骨折。排除椎体肿瘤、骨肿瘤等引起病理性椎体压缩骨折者，颈椎压缩性骨折者，合并神经损伤、凝血功能异常者，老年痴呆症的患者。男18例，女50例；年龄58～86岁，平均年龄(74.12±3.24)岁；受伤原因：交通伤24例，摔伤44例；胸腰段骨折部位：T107例，T1115例，T1218例，L120例，L28例。本次研究经医院伦理委员会批准，所有患者均告知研究事项，签署知情同意书。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，前胸与双侧髂部垫入扁枕，悬空腹部，C型臂X线机透视确定穿刺点，5 mL 1%利多卡因局部浸润麻醉，经单侧椎弓穿刺进入患椎前1/3处，透视下注入1.5～3.0 mL聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，观察骨水泥在椎体内充盈情况，当充盈接近椎体后壁时停止注入，退出穿刺针。术后平卧至少2 h，常规服用抗骨质疏松药物治疗并功能锻炼。

1.3 分组方法 参照赵玉波等[4]文献资料，根据术中或术后X线片分为A组、B组、C组，A组(1级弥散等级组)：正位骨水泥投影≤1/2，侧位≤1/2，骨水泥弥散≤25%；B组(2级弥散等级组)：正位或侧位任一个体位骨水泥≤1/2，另一个体位>1/2，骨水泥弥散25%～50%；C组(3级弥散等级组)：正位或侧位骨水泥弥散均>1/2，骨水泥弥散>50%。所有X线片均由2位高年资影像医师共同完成。根据上述分类方法，A组17例，B组30例，C组21例。

1.4 观察指标 所有患者均随访3～12个月，平均随访时间(9.36±1.02)个月，随访期间无脱落、失访病例。术前、术后1周、术后3个月，采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估疼痛程度，采用Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评估功能情况，测量骨折椎体局部后凸Cobb角；随访期间统计分析水泥渗漏、再次塌陷、邻近椎体的骨折、肺栓塞等并发症。

2 结 果

三组患者性别、年龄、受伤原因、胸腰段部位等资料比较差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。术前三组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1周、术后3个月，三组VAS评分较术前均明显降低(P<0.05)；术后1周时，C组VAS评分明显低于A组(P<0.05，见表2)。术前三组Cobb角比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1周、术后3个月时，三组Cobb角较术前均明显降低(P<0.05)，C组明显低于A组、B组(P<0.05，见表3)。术前三组ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1周、术后3个月时，三组ODI评分较术前均明显降低(P<0.05)，B组明显低于A组，C组明显低于A组、B组(P<0.05，见表4)。B、C组两组术后并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)，且均明显低于A组(χ2=4.692，5.208，P<0.05，见表5)。

表1 三组患者一般资料比较

表2 三组患者手术前后VAS评分比较分)

表3 三组患者手术前后Cobb角度比较

表4 三组患者手术前后ODI评分比较

表5 三组患者术后并发症比较[例(%)]

典型病例一为68岁女性患者，主因“胸背疼痛3 d”入院。查体：胸背部压叩痛，双下肢活动可，下肢无麻木等症状。诊断：T11压缩骨折。C型臂透视确定穿刺点，利多卡因局部浸润麻醉，经单侧椎弓穿刺进入患椎前1/3处，透视下注入2.0 mL聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥。患者术后疼痛较术前明显减轻，随访3个月疼痛无加重，无并发症(见图1～3)。

图1 术前正侧位X线片示T11椎体高度变扁

图2 术后1周正侧位X线片示骨水泥投影≤1/2，骨水泥弥散≤25%

图3 术后3个月正侧位X线片示无骨水泥渗漏及再次塌陷，无邻近椎体骨折

典型病例二为82岁男性患者，主因“腰部疼痛1 d”入院。查体：下腰椎部压叩痛，双下肢活动可，下肢无麻木等症状。诊断：L4压缩骨折。C型臂透视确定穿刺点，利多卡因局部浸润麻醉，经单侧椎弓穿刺进入患椎前1/3处，透视下注入约3.0 mL聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥。患者术后疼痛较术前明显减轻，随访3个月疼痛无加重，无并发症(见图4～6)。

图4 术前正侧位X线片示L4椎体高度变扁

图5 术后1周正侧位X线片示骨水泥投影≤1/2，骨水泥弥散25%～50%

图6 术后3个月正侧位X线片示无骨水泥渗漏及再次塌陷，无邻近椎体骨折

典型病例三为64岁女性患者，主因“胸背疼痛4 h”入院。查体：腰背部压叩痛，双下肢活动可，下肢无麻木等症状。诊断：T12压缩骨折。C型臂透视确定穿刺点，利多卡因局部浸润麻醉，经单侧椎弓穿刺进入患椎前1/3处，透视下注入约3.0 mL聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥。患者术后疼痛较术前明显减轻，随访3个月疼痛无加重，无并发症(见图7～9)。

图7 术前正侧位X线片示T12椎体高度变扁

图8 术后1周正侧位X线片示骨水泥投影>1/2，骨水泥弥散>50%

图9 术后3个月正侧位X线片示无骨水泥渗漏及再次塌陷，无邻近椎体骨折

3 讨 论

随着社会人口老龄化时代的到来，老年骨质疏松症的发病率逐年增多，由此引发的骨折也随之增多，因为椎体的骨小梁微骨折刺激了末梢神经或因椎体的骨折导致脊柱的稳定性下降，使腰背部肌肉或筋膜损伤等引起剧烈胸腰背部疼痛，严重影响患者生活质量[5]。PVP是治疗骨质疏松压缩性骨折的一种微创方法，因其能恢复椎体高度、迅速缓解疼痛、改善患者的生活质量[6-7]，但不是所有患者都能取得较为满意的手术效果，骨水泥注入椎体的量以及骨水泥在椎体内的弥散分布情况可能是影响PVP疗效的重要因素之一[8-9]。

有关骨水泥在椎体内分布情况与手术疗效关系的文献报道较多，何保玉等[10]采用骨水泥容积对105例骨质疏松性压缩性骨折椎体后凸成形术患者的研究中报道，骨水泥容积率与疼痛程度评分、Barthel指数等改善程度无相关性。江晓兵等[11]采用MRI或CT等影像设备对骨水泥在骨折线内弥散情况进行分类，报道骨水泥在骨折线内弥散不佳将直接影响近期疗效，也是PVP术后发生进展性后凸畸形的危险因素。国外也有学者[12]采用充填比例进行分级，但相同注射量可能椎体弥散体积不同。以上研究表明，不同学者文献报道骨水泥的椎体弥散程度与手术治疗效果关系之间存在差异性，而且采用MRI或CT计算骨水泥在椎体内的弥散情况操作过于复杂[13]，特别是对于基层医院而言，临床应用存在一定的难度，有必要寻找一种新的等级分类方法，以便更好地为评价PVP手术疗效提供参考。

影响骨水泥在椎体内弥散的因素很多，骨质疏松程度、压缩程度、骨水泥注射压力与速度、穿刺部位等等均可影响骨水泥扩散，因此采用简单的骨水泥注射量评价手术疗效存在一定的片面性[14]。由于骨水泥在椎体内分布特点多为团块近似球形，采用正侧位水泥投影对骨水泥弥散程度进行分级[15]，相对会更加简洁实用。本文根据术中或术后正位骨水泥投影、侧位骨水泥投影，将所有PVP术后患者分为1级弥散等级(A组)、2级弥散等级(B组)、3级弥散等级(C组)，结果表明，不同弥散等级PVP手术效果存在差异，表现为弥散等级越高，PVP术后效果越好。特别是A组与C组比较，无论是VAS评分、ODI评分、骨折椎体局部后凸Cobb角均存在明显的差异性，也有学者认为，高弥散等级可能会增加手术的风险[16-17]，本文研究结果并不支持这一观点，其可能作用机制尚不清楚。

本文研究结果表明，骨水泥弥散分布等级与骨质疏松性压缩性骨折PVP手术效果存在一定关系性，骨水泥弥散分布等级越高，VAS、ODI、后凸Cobb角均越低，且并发症更少。本文研究的局限性在于随访时间较短，且缺乏对骨水泥弥散分布等级与VAS、ODI、后凸Cobb角的相关性分析，可能会影响到所得结论的准确性，需要更多的临床研究与基础研究去求证。