微型钢板侧方固定治疗指骨骨折的临床疗效研究

张鑫，王思成，吴献民，何国云，方阳

(上海中冶医院骨科，上海 200941)

随着现代社会的高速发展，许多行业采用机械化操作，大规模的机械应用，导致工人手部受伤的概率增加，最常见的是指骨骨折。手部骨折的治疗原则应力求解剖复位、轻便又牢固的固定、早期的功能锻炼和活动[1]。随着科技的发展，用于治疗指骨骨折的内固定物形式各异，其中包括最简单的克氏针，各种类型的微型钢板，各种用途的微型螺钉，可以髓内固定的髓内钉，能用于粉碎骨折的微型外固定支架等，但是各种内固定材料或多或少都有其缺点。

手部骨折后，微型钢板螺钉成为应用比较广泛的内固定材料[2-3]，虽然目前对于微型钢板固定指骨骨折的生物力学已经给予相对肯定[4]，但是治疗后会出现一些并发症，例如会刺激伸肌腱，从而使肌腱黏连，手指不能完全伸直而活动受限，治疗效果不尽相同。正因为如此，指骨骨折后，有学者并不建议采用微型钢板内固定的治疗方式[5]。传统的微型钢板内固定为背侧入路，但该入路对伸肌腱装置影响较大，而侧方入路对伸肌腱装置影响较小。我科对指骨骨折后从背侧切开放置微型钢板以及从侧方切开放置微型钢板两种不同方法进行分析，观察其对手指骨折的愈合和手指伸屈活动恢复的效果，从而给手术医师提供一种比较恰当的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年8月至2017年9月指骨骨折后在我科治疗并有完整随访记录的患者，分为两组。A组从手指背侧做切口复位骨折应用微型钢板螺钉内固定；B组从手指侧方做切口复位骨折应用微型钢板螺钉内固定。本研究共40例患者，其中A组17例，B组23例。男31例，女9例；年龄15～72岁，平均年龄(44±14)岁。受伤原因：重物砸伤24例，机器搅伤9例，撑地伤7例。闭合性骨折32例，开放性骨折8例。骨折分型：横行骨折16例，斜行骨折11例，螺旋形骨折7例，粉碎性骨折6例。

1.2 选择标准纳入标准 a)符合手指中节以及近节指骨骨折的诊断标准；b)保证依从性良好者。排除标准：a)不符合手指中节以及近节指骨骨折的诊断标准者；b)骨折超过2周及以上者；c)病理性骨折；d)患者同时合并有相对较重的内科疾患，不能够耐受手术者；e)精神疾病患者；f)合并腕部或其他上肢骨折；g)既往有手部骨折病史；h)污染及软组织损伤严重的不能放置钢板的开放骨折；i)不能或不愿意对各项调查指标进行如实填写的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前处理 大多数指骨骨折患者，或多或少都会有皮肤软组织的损害，若为开放性骨折，则立即行清创手术，术中彻底清洗创口，根据创面大小及软组织损伤程度决定能否同时行内固定治疗；若创面软组织损伤较重或者伴有血管、神经损伤，则在彻底清创后暂予克氏针固定，术后积极抗感染、活血、消肿对症治疗，待创面情况恢复稳定后再行微型钢板螺钉内固定治疗；若为闭合性骨折，入院后先予静脉滴注消肿药物、冰袋冷敷、患指抬高位指托制动等对症治疗，观察患指血供及肿胀情况，术前准备完善后即可行钢板螺钉内固定。极少数闭合性骨折患者伤后因组织水肿明显，出现了张力性水疱，则需待张力性水疱消除后才能进行手术治疗，以免出现术后切口感染。

1.3.2 手术方式 A组行背侧切口内固定。采用臂丛神经阻滞麻醉，麻醉成功后，患者取仰卧位，将患肢外展位放置于手术桌，常规碘伏消毒3遍、铺无菌单，患肢上臂近端绑止血带。以骨折断端为切口中心在手指背侧做一纵形或“S”形切口，逐层分离，暴露伸肌腱，纵形切开指伸肌腱及骨膜(切勿横行打断或斜行劈开肌腱，防止术后手指无法背伸)，暴露骨折断端，直视下复位骨折，依照骨折的部位和骨折的类型采用不同形态的微型钢板植入指骨的背侧，远近端至少2枚螺钉固定(钉尾不要突出钢板过多，以免术后出现反复摩擦肌腱导致肌腱断裂)，术中透视，若骨折复位满意，钉长合适，则可关闭切口，用5-0肌腱缝线缝合切开的肌腱，生理盐水、双氧水反复冲洗切口后，逐层缝合。

B组行侧方切口内固定。采用臂丛神经阻滞麻醉，麻醉成功后，患者取仰卧位，将患肢外展位放置于手术桌，常规碘伏消毒3遍、铺无菌单，患肢上臂近端绑止血带。患指指骨正侧面切口，到靠近关节时切口向指背侧弧形延长，逐层分离，探查并保护血管神经束(尽量避免将血管神经束切断，如有切断，需内固定完成后立即吻合断裂的血管、神经，术中注意牵拉力度，避免强力牵拉后出现术后手指麻木)，将手指伸肌腱的侧束与骨面剥离并加以保护，暴露侧方骨折断端周围的骨膜，骨膜剥离子刮除骨膜后，直视下复位骨折，由于指骨断端的掌侧为压力侧，需尽量解剖复位，防止术后活动时出现钢板折弯或断板，选用合适的指骨微型钢板塑形，在指骨的正侧面放置钢板，分别钻孔、测深、上钉，远近端至少2枚螺钉固定，术中透视，若骨折复位满意，钉长合适，则可关闭切口，生理盐水、双氧水反复冲洗切口后，逐层缝合。

两组患者在手术操作中，若发现骨折的同时伴有肌腱、血管、神经的断裂，都给予立即修复。

1.3.3 术后处理 术后给予静脉用药消肿、活血、止痛、促进骨折愈合等对症治疗，密切观察患指末梢血供、感觉、活动情况，并于术后第2天开始进行手指主、被动伸屈活动康复锻炼，防止手指伸肌腱黏连，积极换药，预防感染，指托外固定保护，4～6周后拍片观察骨折愈合情况，愈合后可去除指托。

术后门诊随诊拍片复查，分别于术后第2、4、6、8、12周、3个月、6个月复查患指正侧位X线片，若摄片结果提示骨痂生长良好，骨性愈合，则可行内固定取出术去除钢板，也可选择终生不取。

1.4 疗效观察方法

1.4.1 骨愈合评价标准 骨折愈合的标准为局部无压痛，无纵向叩击痛；局部无异常活动；X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线等等。愈合时间根据术后回访摄片而定，回访时间为术后第2、4、6、8、12周、3个月、6个月。

1.4.2 术后疼痛评价标准 疼痛强度采用疼痛数字评分法(numeric rating scales，NRS)，用0～10等分刻度标记出不同程度的强度等级。0分为无明显疼痛；4分以下为轻度疼痛，但是患者可以承受；5～6分为中度疼痛，疼痛较相对较强烈，但是患者可以承受，对睡眠和日常生活有影响；7～9分为重度疼痛，常常难以忍受，严重影响睡眠质量及日常生活；10分为最强烈的疼痛。

1.4.3 术后并发症 并发症发生率包括骨折畸形愈合(成角及旋转)、切口愈合不良、切口感染、血管神经束损伤等。

1.4.4 术后疗效评定 按照总主动活动度(total active movement，TAM)系统评价法评价手指各个关节伸屈活动的范围。测量掌指关节(metacarpophalangeal point，MP)、近侧指间关节(proximal interphalangeal point，PIP)、远侧指间关节(distal interphalangeal point，DIP)屈曲度数和伸直欠缺度数，计算TAM=屈曲度数(MP+PIP+DIP)-伸直欠缺度数(MP+PIP+DIP)。评价标准，优：活动范围正常，TAM>220°；良：TAM为健侧75%以上，200°～220°；中：TAM为健侧50%以上，180°～199°；差：TAM为健侧50%以下，<180°。

2 结 果

2.1 一般情况 所有患者都以伤后患指肿胀、疼痛、手指伸屈功能欠佳来院治疗，在门诊或急诊检查并行摄片后明确为指骨骨折，术前完善相关检查后，未见明显绝对手术禁忌证，于患指受伤后1～7 d(平均2.3 d)，行指骨骨折切开复位微型钢板螺钉内固定术。对所有患者随访3～6个月，平均4.8个月。术后摄患指正侧位X线片提示两组患者骨折断端均解剖复位，骨折形态、力线良好，内固定钢板位置牢靠，钉长合适。但长期随访两组患者，发现A组大多数患者出现患指伸屈功能受限，需行二次手术，松解黏连肌腱。

2.2 愈合时间 A组骨折愈合时间13～19周，平均(18.0±0.4)周；B组骨折愈合时间为12～18周，平均(17.6±0.7)周。两组骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P=0.86)。

2.3 术后NRS评分 A组术前为(7.15±0.17)分，术后2周为(2.14±0.70)分，术后8周为(1.87±0.49)分；B组术前为(7.27±0.40)分，术后2周为(2.59±0.64)分，术后8周为(0.75±0.13)分。A、B两组患者在术后第8周时疼痛强度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。B组较A组疼痛改善较为明显，疼痛改善的缓解率达到83.1%，见表1。

表1 两组术后NRS评分比较分)

2.4 术后并发症 A组有2例出现骨折畸形愈合(轻度成角畸形)；4例出现切口愈合不良，经积极换药后切口愈合；2例出现切口感染，经积极消炎及积极换药治疗后炎症消退；1例出现患指感觉减退，3例出现螺钉松动。B组有3例出现骨折畸形愈合(轻度旋转畸形)；2例出现切口愈合不良；1例出现患指感觉减退；1例出现内固定螺钉松动。A组并发症发生率70.6%，B组为30.4%，两组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义(P=0.01)。

2.5 TAM评分 A组优3例，良3例，中9例，差2例，优良率为35.3%。B组优11例，良8例，中3例，差1例，优良率82.6%。两组术后手指伸屈活动度比较，差异有统计学意义(P=0.00)。

2.6 典型病例 39岁男性患者，主因“钢板压砸伤致左手环、小指疼痛畸形1 h”入院。查体：左手环、小指背侧可见皮下淤血，环、小指近节可及明显骨擦感，周围软组织肿胀明显，环、小指伸屈活动受限，末梢血供感觉未见明显异常。摄片提示：左手环指近节近端骨折，骨折线呈短斜行，粉碎性骨折；小指近节近端骨折，断端明显成角移位，基底部骨折线涉及掌指关节。入院后急诊在臂丛麻醉下行左手环、小指近节骨折切开复位微型钢板螺钉内固定术，术中采用侧方入路，手术顺利。术后给予静脉用消肿、活血、止痛、促进骨折愈合等对症治疗，密切观察患指末梢血供、感觉、活动情况，并于术后第2天开始进行患指的主、被伸屈训练，骨干下方放置指托外固定制动，4～6周后根据骨折生长愈合的情况拆掉指托。术后3个月骨折愈合，术后8个月取出内固定。术后1年TAM>220°(见图1～4)。

图1 术前X线片示左手环、小指近节骨折，断端成角移位

图2 侧方入路内固定术后1周X线片示骨折复位良好

图3 术后3个月X线片示骨折愈合良好

图4 术后1年手指伸屈功能良好，TAM>220°

3 讨 论

手部骨折治疗的目的就是为了恢复其功能，手指关节尽可能早的活动有利于手指的功能康复，而牢靠的内固定是手指功能康复的基础[6]。早期治疗方案大多选用克氏针内固定，该方法操作简单，对骨折周围软组织损伤较小，但缺点是需要跨关节固定，且时间较长，拔出克氏针后造成关节僵硬，严重影响了手指功能的康复。切开复位微型钢板螺钉内固定疗效要比经皮克氏针内固定满意[7]。Lu等[8]对于指骨骨折后各种内固定方式及内固定物进行了生物力学的研究，发现将微型钢板放置在指骨侧方的时候，其抗压缩、抗旋转、抗剪切力的能力最强，固定最坚强，有利于指骨骨折患者术后早期进行手指康复锻炼，尤其是受伤同时损伤到肌腱的患者，运用此法尤佳。微型钢板相对于其他几种固定类型有明显优势。对于手术切口的选择，以侧方正中切口为佳，此入路可以很好的避免损伤伸肌腱，防止术后肌腱黏连。

从解剖结构看，手指近节指骨背侧有个相对较大的平面，生物力学上，指骨背侧是骨折的张力侧，此面放置微型钢板，在生物力学上相对较顺应，固定比较牢靠。A组钢板放置于指骨张力侧，符合指骨生物力学，B组钢板放置于指骨侧方，但指骨并非负重关节，故固定也相对牢固，在正确的指导下行康复锻炼，对骨折愈合的时间不会产生明显的差异。

近节指骨是手部近指间关节及掌指关节的重要组成部分。伸肌腱到近节指骨中远段时出现分叉，分为3股，分别为内外侧束及中央束，其中以中央束宽度最大，它和近指间关节的关节囊相交错，同时附骊在中节指骨的背侧和背外侧。当骨折端植入微型钢板时，两端至少需植入2枚螺钉，所以一般选用的钢板比较长，再加上国人的指骨通常较西方人短，故钢板远端一般位于伸肌腱的止点附近，此时伸肌腱必然被抬高，导致肌腱紧张度增大，滑动范围大打折扣。而钢板近端则在掌指关节的关节囊上，腱帽被钢板压住后，伸肌腱的活动再次受到限制，彻底使掌指关节失去了原来的灵活度。手术以后进行手指伸屈活动的时候，一般都会用力被动屈伸手指的各个关节，伸肌腱被拉扯后，导致肌腱纤维组织长度增加。而伸肌腱纤维组织的延长又进一步降低了伸肌腱的张力，致使手指不能完全伸直[9]。微型钢板放置在指骨背侧时，需要纵行劈开伸肌腱，虽然钢板植入后会适当修补劈开的肌腱，但是仍然会损伤肌腱、影响腱膜的完整性，引起毛细血管破裂，导致腱膜与周围皮肤软组织黏连；而伸肌腱的下方就是微型钢板，钢板表面本身就不光滑，再加上凸起在钢板上方的微型螺钉，大大增加了对腱膜以及肌腱的摩擦，反复摩擦所带来的损害必将导致肌腱纤维长到钉尾及钉板间隙，从而导致肌腱黏连。由于关节的活动主要靠肌腱的牵拉，肌腱活动度减少直接造成关节囊和掌板挛缩，即使等骨折愈合后，行内固定取出手术时进行肌腱松解，但因为切口周围及肌腱周围广泛黏连，仅原先手术切口不能完全顾及，因此对手指伸屈活动的康复没有明显的效果。手指主被动伸屈活动的时候，凸起在微型钢板表面的螺钉会反复摩擦手指的伸肌腱，产生无菌性炎症，炎症所带来的疼痛有可能是术后疼痛来源之一。手指活动后就出现疼痛，致使患者不能早期且到位的活动手指各个关节。手指的指背静脉是手指血液回流的主要途径，手指背侧的切口无法避开损伤指背静脉，从而导致血液及组织液不能顺畅回流，致使手术以后患指肿胀迟迟无法消退。手指肿胀无法消退的时候甚至会引起手指软组织纤维化，从而致使手指关节伸屈活动受限。因此患者术后无法在医生指导下顺利完成康复锻炼，不可完全理解为患者的医从性差。

将手术切口放在手指正侧方，可以完全避开手指背侧的静脉，术后患指静脉回流没有阻碍，减少了肿胀的概率。手术操作都在指骨侧方进行，不会损伤指背侧伸肌腱，故术后伸肌腱及腱膜都是完整的，肌腱黏连的概率也明显下降。指骨侧面放置微型钢板，不会加大伸肌腱张力，也不会引起伸肌腱纤维组织的延长，对于肌腱的损害降到了最低，术后手指伸屈活动时的疼痛相对减轻许多。有学者进行解剖实验，要想防止伸肌腱黏连，指骨背侧的伸肌腱需要有1～2 mm的移动范围[10]。手术的过程中，尽可能的保护蚓状肌肌腱，在指骨的正侧面放置钢板时需要切开局部的腱帽，该腱帽是维持关节稳定的重要结构，故钢板植入完成后，需要将切断的腱帽重新缝合，一般吻合后的腱帽都能愈合，故在本次研究过程中，没有患者出现因腱帽破裂而导致伸肌腱中央束滑脱的并发症。钢板侧方固定组总主动活动度评分显示出明显优势，优良率达82.6%。然而中节指骨的侧面不像近节指骨那么平坦，两端靠近关节处均有膨大的骨性凸起，中间骨质较细，术中需要将微型钢板适当塑形，尽可能做到与指骨弧线相一致，这也是该手术操作过程中的重要步骤[11]。

近节指骨是手部近指间关节及掌指关节的重要组成部分。蚓状肌和骨间肌的作用是让掌指关节屈曲，其止点位于近节指骨的掌侧基底部；指伸肌的作用是控制掌指关节的背伸，其止点位于掌指关节的背侧关节囊及腱帽上；骨间肌加上指伸肌的辅助作用能够使近指间关节背伸，其止点位于中节指骨的背侧近端；而指浅屈肌腱的作用是屈曲近指间关节，其止点在中节指骨基底部掌侧。由于上述2个伸屈力量的相互作用，掌指关节和近指间关节在伸屈活动时会产生剪力，从而导致骨折断端的成角移位，所以我们要选择相对牢靠的钢板材质作为固定物，并且将它放在指骨的张力侧。将微型钢板植入在指骨侧面，在手指进行伸屈活动时，会产生不同方向的应力，过大的活动力度则可能会导致骨折成角或者旋转移位，甚至会将钢板折弯，将钢板放置在指骨侧方，不能很好的抵抗这样的应力，所以本次研究中将在患指骨干下方固定一块指托加以保护。从手指侧方做切口，可以减少甚至不损伤指背静脉，利于术后消肿，防止切口感染，减少疼痛，从而为患者的手指康复锻炼增益。

内固定技术的广泛应用，不但能对骨折进行解剖复位，更能减少甚至避免骨折不愈合、延迟愈合及畸形愈合的发生。本次研究以指骨骨折的患者为研究对象，一组从手指背侧做切口、一组从手指正侧面做切口，植入微型钢板螺钉，分别从骨折愈合时间、术后疼痛、术后并发症发生率、患指功能恢复情况等方面，比较背侧入路及侧方入路手术方式的优势，结果表明侧方入路植入微型钢板的治疗效果良好，是指骨骨折的首选手术入路。

总而言之，对于指骨骨折的患者，手指侧方入路固定比背侧入路固定可更好的减轻患者手术以后进行手指伸屈活动所带来的疼痛，减少了并发症的发生率，远期关节功能恢复的概率大大增加，避免患者行二次肌腱松解手术的痛苦，能够使患者尽早恢复生活和工作能力，该手术方式更适合治疗指骨骨折。