小剂量氯胺酮辅助硬膜外麻醉对阑尾炎腹腔镜手术的效果

符兴府 谢东进 王少勤 许绩步 海南省临高县人民医院麻醉科 57800； 文昌市人民医院麻醉科

阑尾炎通常是由多种因素导致的炎性改变，也是一种外科常见疾病，发病人群多见于青年人[1]。阑尾炎的典型临床表现为转移性的右下腹疼痛、呕吐、发热，如不及时治疗，阑尾炎会演变发展为脓毒性阑尾炎，进而感染蔓延全身，可威胁患者生命安全[2]。目前，随着微创技术的不断进步，腹腔镜手术被广泛应用阑尾炎手术治疗中[3]。但手术作为直接应激源，术中易出现其他反应，且腹腔镜手术对于麻醉要求较高，故给予有效的麻醉措施至关重要[4]。本文选取临高县人民医院2016年7月—2018年9月的134例阑尾炎行腹腔镜手术治疗的患者，对其临床病例资料进行系统回顾分析，探讨评价小剂量氯胺酮辅助硬膜外麻醉对阑尾炎腹腔镜手术的效果[5]，现做如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集临高县人民医院2016年7月—2018年9月的134例阑尾炎行腹腔镜手术治疗的患者开展观察，系统回顾临床病历资料，以是否实施小剂量氯胺酮辅助麻醉作为分组依据，将134例患者分为对照组和观察组，各67例。其中，对照组男45例，女22例，年龄20～58岁，平均年龄(39.24±10.08)岁，单纯性阑尾炎47例，化脓性阑尾炎20例。观察组男47例，女20例，年龄21～56岁，平均年龄(39.08±10.11)岁，单纯性阑尾炎46例，化脓性阑尾炎21例。两组患者的基本资料(年龄、疾病类型等)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本院院委会已同意此次观察。诊断标准：入选的观察对象经过相关病史询问、临床表现及体格检查，结合影像学检查、实验室检查确诊[6]。纳入标准：与诊断标准相符者；符合阑尾炎腹腔镜手术者；观察前家属签署知情同意书。排除标准：严重心脏疾病者；恶性肿瘤者；凝血功能障碍者；不愿参与观察者；对麻醉药物禁忌证者。

1.2 方法 所有患者病情明确后，均实施阑尾炎腹腔镜手术治疗。手术前，对照组患者行硬膜外麻醉，即于术前30min，肌注0.1g苯巴比妥钠与0.5mg阿托品，进入手术室后，建立静脉通路。术前3min静脉注射50mg的杜冷丁与25mg的非那根。之后于T12～L1间隙中行硬膜外穿刺，之后注射5ml浓度为2%的利多卡因，5min后，注射10ml浓度为0.75%的罗哌卡因。将麻醉平面调整至T6。观察组在对照组治疗的基础上于术前5min静脉注射0.5mg/kg的氯胺酮[西安汉丰药业有限责任公司(国产),国药准字H20054748]。

1.3 观察指标 对比两种麻醉措施对麻醉效果、血流动力学指标及不良反应发生率的影响。麻醉效果采用术中镇静优良率、术后遗忘优良率进行评价。术中镇静评价：患者入睡，术中没有出现肢体活动即为优；患者入睡，但存在睫毛反射为良；患者没有入睡，四肢活动感较强，出现血压下降、恶心呕吐等症状为差。术中镇静优良率为优率与良率之和。术后遗忘评价：完全遗忘，提示也不能回忆即为优；没有全部遗忘，经提示可以部分回忆为良；可自己回忆，出现后怕心理为差。术后遗忘优良率为优率与良率之和。血流动力学指标为心率、平均动脉压、血氧饱和度。并观察比较两组患者在麻醉前、气腹时和分离阑尾系膜时等不同时段的血流动力学指标的变化情况。不良反应的观察指标为心率过缓、呼吸抑制、痉挛。并比较两组的不良反应发生率情况。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较 观察组术中镇静优良率98.5%高于对照组的85.1%；观察组术后遗忘优良率为100.0%高于对照组的88.1%。观察组的麻醉效果优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组麻醉效果比较

2.2 两组血流动力学指标比较 两组麻醉前的心率、平均动脉压及血氧饱和度比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组在气腹时和分离阑尾系膜时的心率、平均动脉压及血氧饱和度优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组血流动力学指标比较

注：1mmHg=0.133kPa。

2.3 两组不良反应发生率比较 观察组：心率过缓1例、呼吸抑制1例、恶心呕吐1例，不良反应发生率4.5%(3/67)；对照组：心率过缓3例、呼吸抑制5例、恶心呕吐4例，不良反应发生率17.9%(12/67)，组间对比观察组低于对照组(χ2=6.081，P=0.014)。

3 讨论

阑尾炎是临床最常见的一种外科急腹症，多以手术治疗为主。随着微创医疗技术的发展进步，腹腔镜被广泛应用于阑尾炎病灶的探查与治疗，具有手术切口小、术后恢复快、无瘢痕等优点，对促使患者病情尽快康复有积极作用[7]。而麻醉方式与麻醉药物是此手术顺利开展的关键[8]。

目前，阑尾炎腹腔镜手术多行硬膜外麻醉，其具有麻醉效果好、安全性高等特点，但在术中处理阑尾系膜时，部分患者因牵拉反应而出现血压改变与呼吸抑制等不良反应，从而影响手术的顺利开展[9]。因此，寻找有效的麻醉措施显得尤为重要。随着临床对阑尾炎腹腔镜手术麻醉方式的深入研究，发现采用小剂量氯胺酮辅助硬膜外麻醉，不仅可以提高麻醉效果，还可以减轻术中应激反应，确保手术顺利完成[10]。本文结果显示：观察组的麻醉效果优于对照组(P<0.05)。笔者分析认为：氯胺酮是一种非苯巴比妥麻醉剂，是非竞争性的甲基天冬氨酸受体拮抗剂，其能影响肠感觉神经元，具有起效快、镇痛作用强等特点；且此药物随着血药浓度的上升而增强，提高术中镇静效果及术后遗忘效果，故麻醉效果显著[11]。本文结果显示：观察组血流动力学指标优于对照组，观察组不良反应发生率4.5%低于对照组的17.9%(P<0.05)。笔者分析认为：在阑尾炎腹腔镜手术中采用小剂量氯胺酮辅助硬膜外麻醉可以改善手术中的应激反应，减轻牵拉反应引起的呼吸循环抑制，提高麻醉效果同时稳定患者的血流动力学，有效降低不良反应发生率[12]。

综上所述，在阑尾炎腹腔镜手术中应用小剂量氯胺酮辅助硬膜外麻醉可以提高麻醉效果，改善患者血流动力学，降低不良反应发生率，安全性较高，值得临床应用与推广。