精细化护理在PICC置管的恶性肿瘤患者中的应用效果分析

孙 鹏 候静月 吴姜凤 上海交通大学医学院附属苏州九龙医院普外科，江苏省苏州市 215021

化疗是现如今治疗恶性肿瘤的主要手段之一，对术前肿瘤降级、抑制癌细胞的转移与深化具有重要意义[1]。由于化疗的治疗周期长，治疗频率高，且使用的药物为高渗透、高刺激性药物，因此化疗通常采用外周静脉穿刺中心静脉置管技术(PICC)进行给药[2]，但随着PICC使用率的提高，一些相关的不良事件与患者不良反应风险也逐渐显现。而护士作为恶性肿瘤患者的一线护理角色，其护理是否规范化、精细化、执行是否到位都直接影响患者的治疗体验与治疗效果。因此，本文就精细化护理在恶性肿瘤患者PICC置管术治疗中的应用价值展开研究，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年3月—2018年3月期间确诊恶性肿瘤并采取PICC治疗的88例患者作为观察对象，纳入标准：(1)了解研究内容并自愿签署知情同意书者；(2)已通过伦理协会批准者。排除标准：(1)意识功能障碍无法进行正常沟通者；(2)置管途径有外伤史。精细化护理措施施行前(2017年3—9月)的44例患者列为对照组，精细化护理措施实施后(2017年10月—2018年3月)的44例患者列为实验组。对照组：男21例，女23例；年龄19～66岁，平均年龄(51.25±2.87)岁；肿瘤类型：肝癌10例，乳腺癌11例，肺癌8例，胰腺癌6例，结肠癌9例；肿瘤分期：Ⅲ期29例，Ⅳ 期15。实验组：男24例，女20例；年龄18～67岁，平均年龄(53.14±2.97)岁；肿瘤类型：肝癌9例，乳腺癌10例，肺癌10例，胰腺癌7例，结肠癌8例；肿瘤分期：Ⅲ期28例，Ⅳ 期16例。对比两组的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法 对照组患者予以置管前常规护理，即评估患者情况，制定化疗方案，进行健康宣教以及无菌操作等。实验组则在常规护理的基础上进行精细化护理，即将护理的具体措施进行规范化、细致化、量化处理，其具体内容为：(1)建立精细化护理制度：由护士长牵头，带领临床经验丰富的护士组成精细化管理小组。小组共同利用FME实验组法(失效模式和影响分析)罗列出PICC置管的全流程，随后填写每个环节可能出现的风险或意外，计算每项风险的风险指数(RPN值)，根据计算结果有针对性地对风险进行干预，即制定详细的PICC护理规范与制度，将每日的护理工作进行细化、量化，让每一项护理任务都能得到良好的执行与监管。(2)术前精细化评估，包括：患者心电图、凝血功能、血小板计数、D-二聚体、既往史、穿刺部位皮肤等。(3)术中精细化操作：根据患者的经济水平，血管情况选择导管。在输液流速允许的情况下，应尽量选择较小较细的置管型号。置管过程中，应注意与患者有效沟通，消除患者紧张情绪，指导患者戴口罩，头偏向未置管一侧，置管侧上肢外展90°，消毒皮肤后不得随意移动肢体。置管过程中应严格执行无菌操作原则，穿刺时前先将导管完全浸溺在无菌生理盐水中，捏揉端头直到瓣膜张开，随后使用注满无菌生理盐水的注射器对导管进行预冲，用以检查导管及瓣膜是否有漏水现象。穿刺时注意避免直接在血管上方进行，可先使穿刺针在皮下沿行0.5～1cm再进行穿刺。穿刺时如遭遇阻力，严禁强行置入，可借助无菌生理盐水推注送管。置管结束后给予弹力绷带压迫止血2～3h，密切观察置管上肢血运情况。(4)术后精细化护理：置管后24h注意观察穿刺处渗血情况，穿刺肢体有无肿胀、感觉异常、皮肤色泽及动脉搏动等血运情况。指导患者置管第1日应尽量减少穿刺侧肢体活动，第2日可进行简单的握拳松拳交替运动，随后连续5d在穿刺点上方进行热敷，3次/d。针对血管较细的患者可予以50%硫酸镁湿敷，经保鲜膜包裹后使用神灯治疗仪进行30min的照射，1～2次/d。置管后最初24h务必更换1次敷料，随后以2次/周的频率进行更换，更换敷料时仍需严格遵守无菌原则，穿刺点必须经消毒处理后才可再次使用敷料。患者进行输注时，应严密巡视，注意监测患者的体温、心率、精神状态、敷料服帖程度以及患者的滴速是否被自行调整。若患者输注了高黏性药物(如白蛋白、血液制品等)，随后应予以生理盐水进行冲洗。(5)精细化健康宣教：采取展板宣传、病友交流、视频展示以及现场演练等方式对患者进行PICC维护的相关知识宣教，除了对患者本人进行宣教之外，还注重对其家属进行相关宣教。宣教时首先应主动探知患者及其家属的文化程度、沟通能力，进而采用不同的交流技巧，应告知其与家属PICC的目的及意义、全流程可能会出现的意外情况以及应急办法，同时严正告知不能自行拔管。如果患者在治疗间隙需要带着置留管回家，护士应预先当面指导患者及家属日常如何穿衣(先穿穿刺侧，再穿正常侧)、洗澡(适当淋浴，禁止盆浴)、适当活动患肢的方法，并分发日常护理手册，告知科室的紧急联系电话等。同时，需建立PICC置管患者的档案库，将出院患者的个人资料、置管日期、导管型号、穿刺点情况、臂围等信息录入，并定期进行电话回访

1.3 观察指标 本文通过观察治疗时的不良事件(堵塞、导管相关感染、导管异位、非计划性拔管)发生率与不良反应(深静脉血栓、静脉炎、出血)发生率来评估两组患者护理效果[3]。

1.4 统计学方法 通过SPSS20.0统计学软件对数据进行处理，计数资料以率(%)表示，行χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不良事件发生率对比 两组在PICC治疗过程中，实验组的不良事件发生率为4.55%，显著低于对照组的27.27%，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组不良事件发生率对比

2.2 两组患者不良反应发生率对比 两组在PICC治疗过程中，实验组患者的不良反应发生率为6.82%，显著低于对照组的25.00%，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者不良反应发生率对比

3 讨论

本文中对照组采用的常规护理可以有效维护PICC置管的正常进行，但由于其缺乏精细化的护理意识与具体管理措施，因此护理环节中往往容易出现疏漏，影响治疗效果[4-7]。本文结果显示，在PICC置管治疗过程中，实验组的不良反应发生率和不良事件发生率均显著优于对照组(P<0.05)。这是因为相较于常规护理，实验组建立了精细化护理的制度体系，以细致的执行标准与合理的评估标准来规范护理人员的日常工作。其中，精细化护理制度的建立可以科学的提取出护理环节中的主要风险[8]，有利于护理工作制度的不断调整，令患者获得的每一项护理能完整、优质的执行。精细化的健康宣教可以填补护理人员触及不到的时间间隙，提高患者及其家属的自护能力，防止因相关知识缺失而导致的意外损害[9]。精细化的置管前准备可以提高患者的一次穿刺成功率，减少患者的痛苦，继而提高其信心与依从性[10]，为接下来的长期置管护理打下良好基础。精细化的置管操作与置管后护理可以预防患者产生导管相关的感染，避免因感染导致病情深化，以最大限度地保护穿刺局部的血管组织，降低静脉炎、出血等风险[11]。

综上所述，精细化护理在PICC置管治疗中降低风险意外的同时还提高了患者的舒适度，是一种增进医患关系，提高恶性肿瘤患者生命品质的一种护理模式，建议临床进行推广。