腔内激光联合基底扇形穿刺烧灼术治疗下肢静脉曲张溃疡

李 强 徐龙君 郭 贞 王陆本 王 建 徐州医科大学第二附属医院普通外科，江苏省徐州市 221006

下肢静脉溃疡(Venous ulcer of lower extremities, VULE)为下肢静脉疾曲张最常见、最严重的并发症之一，病情迁延，经久不愈，非手术治疗常难以治愈或治疗后极易复发[1]。目前，腔内激光闭合术(Endovenous laser therapy，EVLT)已成为血管外科常用的微创技术,但合并溃疡者在经EVLT处理大隐静脉主干及属支后，通常采用局部清创及术后换药促进伤口愈合，并未针对溃疡进行特殊处理。我科于2013年开始使用EVLT对溃疡深面扇形穿刺法皮下激光烧灼促进下肢静脉溃疡的愈合，效果确切，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月—2018年6月在我院普外科接受治疗67例患者，随机分为两组：实验组36例，男20例，女16例，年龄(50.9±15.6)岁，病程(20.1±17.2)个月，溃疡面积(3.9±1.4)cm2；对照组31例，男17例，女14例，年龄(51.3±14.1)岁，病程(21.8±16.9)个月，溃疡面积(3.1±1.6)cm2。两组患者在性别(P=0.951)、年龄(P=0.635)、病程(P=0.566)及溃疡面积(P=0.603)方面比较差异无统计学意义。入选标准：(1)存在不同程度下肢静脉曲张伴溃疡。(2)下肢静脉血管造影提示深静脉通畅。(3)患肢均表现为溃疡、浅静脉曲张及色素沉着，按国际静脉联盟临床分级标准(CEAP)分型均为C6。所有患者均获知情同意。

1.2 方法 对照组仅行大隐静脉腔内激光闭合术，溃疡伤口予以清创加常规换药，实验组在行大隐静脉腔内激光闭合术的基础上，溃疡深面加以扇形穿刺法烧灼治疗。所有患者术前均使用记号笔标记曲张静脉，于腹股沟区高位结扎并离断大隐静脉主干；于患肢内踝前穿刺大隐静脉，穿刺成功在导丝引导下置导管至大隐静脉高位结扎处，撤出导丝，置入光纤(波长810nm，英国DIOMED公司)至大隐静脉高位结扎处，导管退出2cm以暴露光纤头端(透过皮肤可见红色光点)，激光输出功率14W，每个脉冲时间为1s，间隔1s，以0.3～0.5cm/s速度边发射激光边后撤光纤，助手抬高术肢驱血并沿静脉行径压迫，光纤渐行渐退至踝部(膝关节以下功率改为12W，后撤速度改为0.5～1cm/s)；对标记的迂曲浅静脉行多点穿刺激光治疗。溃疡有结痂或脓苔者加以清创，术后每日换药；实验组手术时，清创后以溃疡中心为进针方向，在距创面边缘1cm 处间隔1cm 以多个18G套管针穿入溃疡基底，针头接近溃疡对侧边缘时停止，导入激光光纤(图1)。术毕采用弹力绷带加压包扎患肢。

1.3 观察指标 两组患者术后1个月对患者进行门诊或电话随访，记录溃疡愈合时间(成功愈合者)，有无感觉异常(包括疼痛感、麻木感)、术后肿胀及皮肤瘀斑。

2 结果

2.1 溃疡愈合及术后并发症发生率 两组患者手术均获得成功，无烧伤、穿透等，随访期间无深静脉血栓形成等严重并发症。实验组患者愈合率高于对照组，平均愈合时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组患者术后感觉异常(包括疼痛、麻木感)、肿胀及瘀斑发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

图1 腔内激光联合基底扇形穿刺烧灼术

表1 两组患者术后情况比较

2.2 安全性及不良反应 随访期间两组患者均无下肢动脉及深静脉血栓形成，无出凝血时间异常等其他不良反应。

3 讨论

下肢静脉溃疡是深、浅静脉系统和交通静脉系统功能不全单独或共同作用的结果，其病理生理学基础主要为慢性静脉高压、静脉反流或回流受阻以及慢性炎症[2]。根据研究资料表明，浅静脉反流时，下肢静脉溃疡发生率为6%；伴有交通静脉功能不全时，溃疡发生率为30%；深浅静脉均有反流，但没有交通静脉功能不全时，溃疡发生率为33%，而三大系统均存在功能不全时，溃疡发生率为47%[3]。因此，阻断浅静脉，交通静脉的反流、消除溃疡部位的静脉高压状态是溃疡治疗的关键。

下肢静脉溃疡周围皮肤因慢性炎症、长期淤血、高压等因素，使得周围皮肤硬化、色素沉着等，且静脉性溃疡常伴有感染，这使对溃疡周围交通血管的处理异常困难。目前，临床上常用的治疗手段包括：(1)“大隐静脉高位结扎+抽剥书”或“点式抽剥术”，此方法能彻底根除浅静脉曲张，但无法针对性处理溃疡深面交通支，况且本方法存在创伤大、切口多，溃疡易复发等不足[4]；(2)腔镜深筋膜下交通支静脉离断，通过深筋膜下方隧道、注气、分离等操作，可离断交通支，改善溃疡营养状况，促进溃疡愈合[5]，但该方法手术创伤大、操作较复杂、住院费用高，且受器械条件的限制，难以在基层医院开展；(3)腔内激光闭合术，本方法将激光光纤导入下肢静脉主干及其属支，消除曲张静脉，近年来已得到广泛应用，但溃疡深面的交通支常不直接与大隐静脉及其属支相通，因此，大隐静脉腔内激光闭合术不能将该部分分支完全烧灼闭合，致溃疡延迟愈合或不愈合[6]。

本院自2015年开始在EVLT术中通过溃疡深面扇形穿刺法治疗下肢静脉曲张溃疡，以期能针对性地闭合溃疡区深面的交通支静脉，切断下肢深静脉血液向浅静脉的反流途径，消除静脉血液在小腿区域的淤积，改变微静脉周围代谢环境和皮肤营养状态，促进伤口愈合，从而促进溃疡愈合。本文发现，EVLT术中，在溃疡周围相对正常皮肤区进行多点穿刺进针，对溃疡深面静脉交通支多角度穿刺烧灼闭合，具有操作简单、创伤小、复发率低等优点，可明显改善患者临床症状及生活质量。另外，本法是EVLT 术中附加技术，不额外增加器械、药品的使用，不增加手术费用，仅需数分钟即可完成，不增加瘢痕，无额外损伤。

静脉腔内激光闭合术后常见的并发症包括患肢麻木感、疼痛、肿胀、瘀斑，本文结果显示，溃疡深面扇形穿刺烧灼联合腔内激光闭合术并未增加术后并发症的发生率，实验组患者未出现动脉血栓形成、出凝血时间改变等不良反应，说明溃疡深面扇形穿刺烧灼联合腔内激光闭合术安全可靠。

综上所述，在EVLT术中通过溃疡深面扇形穿刺法治疗下肢静脉曲张溃疡，可促进下肢静脉溃疡愈合，改善患肢临床症状及生活质量，且具有安全性，值得推广。