开放与微创技术治疗锁骨中外1/3骨折的临床效果比较

吴锋 叶劲 刘金全

[摘要]目的 比较开放与微创技术治疗锁骨中外1/3骨折的临床效果。方法 回顾性分析2015年1月～2018年1月我院收治的70例锁骨中外1/3骨折患者的临床资料，根据治疗方法的不同将其分为开放组及微创组，每组各35例。开放组患者采用切开复位内固定治疗，微创组患者采用闭合复位内固定治疗。比较两组患者的手术时间、手术出血量、骨折愈合时间，术后采用肩关节活动（Neer）评分评价两组的患肩功能。结果 微创组患者的手术出血量少于开放组，手术时间及骨折愈合时间均短于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的Neer评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 采用微创技术置入钢板内固定治疗锁骨中外1/3骨折，具有手术时间短、出血量少、愈合快等优点，值得临床推广。

[关键词]开放及微创技术;内固定;锁骨骨折

[中图分类号] R683.41          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）7（a）-0149-04

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of open and minimally invasive techniques in the treatment of 1/3 fracture of the middle and outer clavicle. Methods The clinical data of 70 patients with 1/3 fracture of the middle and outer clavicle treated in our hospital from January 2015 to January 2018 were retrospectively analyzed， and they were divided into the open group and the minimally invasive group according to different treatment methods， 35 cases in each group. Patients in the open group were treated with open reduction and internal fixation， and patients in the minimally invasive group were treated with closed reduction and internal fixation. The operation time， surgical bleeding volume， and fracture healing time were compared between the two groups. The shoulder joint activity （new experimental experience rating， Neer） score was used to evaluate the shoulder function of the two groups after operation. Results The amount of surgical bleeding in the minimally invasive group was less than that in the open group， the operation time and fracture healing time were shorter than those in the open group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the Neer score between the two groups （P>0.05）. Conclusion The minimally invasive technique has the advantages of short operation time， less bleeding volume and quick healing in the treatment of 1/3 fracture of the middle and outer clavicle， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Open and minimally invasive techniques; Internal fixation; Clavicular fracture

锁骨骨折比较常见，全身各个部位骨折的6%以上为锁骨骨折[1]，锁骨具有连接机体上肢和躯干的骨性支架作用[2]，主要发生在锁骨中外1/3（占76%～82%）。由于锁骨中外1/3直径最小，无韧带及肌肉附着，是前弓、后弓及扁平状骨与棱柱状骨交界部位，因此易发生骨折。病因多為高能量损伤，如高处跌伤及机动车发生事故，直接暴力导致的损伤，常见于青少年及成年人;而低能量损伤多为间接暴力，常见于儿童及老年人[3]。锁骨骨折的发生机制多为直接暴力导致的损伤，94%的锁骨骨折患者为肩关节直接受到暴力损伤的[4]。锁骨骨折为肩部损伤常见的骨折，其治疗的方法有手法复位外固定及切开复位内固定[5-6]，而微创手术为目前新型手术方式。保守治疗的方式包括“8”字绷带固定法、锁骨带固定法、石膏背心固定法等[7-8]，因保守治疗固定时间较长及可能导致骨折再次移位、压疮、骨折畸形愈合影响美观等并发症，故目前多数的医生及患者乐意选择手术治疗[9]。骨科技术的提高及人们生活水平的提高，越来越多的患者倾向于手术治疗。目前手术治疗有克氏针内固定及钢板内固定，其中钢板内固定可在直视下达到解剖复位及坚强内固定[10-11]，多数患者选择钢板内固定手术治疗。故有经验的骨科医师在手术时，充分利生物学内固定（BO）原则，尽量保留骨折附近的附丽软组织，减少血运破坏，根据生物力学原理选择合适长度的钢板，骨折的远端及近端分别拧入3颗螺钉固定[12]。本研究回顾性分析我院收治的70例锁骨中外1/3骨折患者的临床资料，旨在探讨开放与微创技术治疗锁骨中外1/3骨折的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2015年1月～2018年1月我院收治的70例锁骨中外1/3骨折患者的临床资料，根据治疗方法的不同将其分为开放组及微创组，每组各35例。开放组中，男26例，女9例;年龄19～61岁，平均（38.1±10.2）岁;交通伤20例，运动摔伤7例，高处坠落8例。微创组中，男22例，女13例;年龄21～65岁，平均（40.1±11.4）岁;交通伤17例，运动摔伤9例，高处坠落9例。两组患者的性别、年龄、损伤类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过了医院医学伦理委员会批准，所有参加研究的患者均签署知情同意并自愿参与。

纳入标准：①临床症状符合锁骨中外1/3骨折诊断标准;②年龄19～65岁;③患者及其家属了解本研究目的。

排除标准：①不满足手术指征者;②心、肺、肝等重要器官严重病变者;③臂丛神经损伤者;④依从性差，不能配合者。

1.2方法

1.2.1开放组  采用S型3.5 mm钛重建钢板内固定，具体步骤如下。麻醉方式为臂丛麻醉，麻醉满意后，患者取仰卧位，肩胛骨后方垫枕抬高于床约10 cm，患肩外展位，常规消毒、铺巾，以骨折端为中心作横向切开长12～14 cm，依次切开各层组织，显露骨折端，清除骨折端血块，复位骨折端，置入一适合长度的S型3.5 mm钛重建钢板于前上方，分别于近端及远端钢板孔钻骨孔，拧入3枚皮质钉固定，C型臂X线机提示骨折端位置满意及钢板螺钉位置长度满意后，清洗切口，止血，按层缝合，出血量为100～150 ml。

1.2.2微创组  采用S型3.5 mm钛重建钢板内固定，具体步骤如下。麻醉方式为臂丛麻醉，麻醉满意后，患者取仰卧位，肩胛骨下方垫枕抬高于床约10 cm，患肩外展位，常规消毒、铺巾，在骨折端的近端及远端分别做横向切口，长2～3 cm，依次切开各层组织，显露锁骨前上方骨皮质，采用MIPPO技术经皮由近端向远端置入一适合长度的S型3.5 mm钛重建钢板于前上方，闭合复位骨折端，分别于近端及远端钢板孔钻骨孔，拧入3枚皮质钉固定，C型臂X线机提示骨折端位置满意及钢板螺钉位置长度满意后，清洗切口，止血，按层缝合。出血量为50～80 ml。

1.2.3术后处理  术后两组患者均常规使用抗生素24～48 h，术后第2天开始在前臂固定带保护下进行肩关节钟摆功能锻炼，约4周后复查X线片提示骨折端出现骨痂生长后去除前臂固定带，6个月内不建议骑摩托车。

1.3观察指标

术后骨科门诊1、2、3、6、12个月复诊，复诊时行X线检查，观察骨折端骨痂生长情况，以指导患者进行功能锻炼。比较两组患者的手术时间、手术出血量、骨折愈合时间，术后采用肩关节活动（Neer）评分评价两组的患肩功能。

1.4评价标准

采用Neer评分标准评价疗效，包括疼痛、功能、运动范围及解剖等评分，满分为100分，90～100分为优，80～<90为良，71～<80为中，<71分为差。

1.5统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

3讨论

目前，越来越多的骨科医生认为治疗锁骨骨折的目的不单是为解剖复位，还要追求坚强固定，最重要的是最大限度恢复患者肩关节受伤前的功能活动。锁骨骨折后，由于局部发生肿胀及皮下瘀血畸形等情况，很容易发生骨折移位，可能对患者的生活质量造成不良影响[13]。越来越多患者及医生倾向于手术治疗，锁骨骨折手术治疗方式很多，有克氏针、钢丝张力带、重建钢板，由于克氏针及钢丝固定不牢靠，所以目前对于锁骨骨折患者更多选择重建钢板内固定，S型钛重建钢板及普通螺钉固定对骨折周围软组织血运不会严重影响，而且能为骨折端提供稳定的固定作用，提高愈合率，并能降低术后并发症发生[14-15]，重建钢板治疗中外1/3锁骨骨折的效果显著，S型钢板不需预弯，缩短手术时间及保持钢板的弹性模量，为目前治疗锁骨骨折的主流方向。随着科技的进步及人民生活水平的提高，微创手术越来越受到广大患者的关注，并成为了创伤骨科的潮流，患者及家属更加乐意选择微创手术[16-18]。

本研究结果提示，微创组患者的手术出血量少于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）。相较于开放手术，微创手术具有以下优点：①手术切口小;②术中需要剥离的组织少;③对于骨折端软组织的血管干预少。因此手术出血量较少。微创组患者的手术时间短于开放组，差异有统計学意义（P<0.05），提示微创组花费的手术时间短，原因分析如下。①骨折复位后经小切口通过皮下置入钢板，需要花费的时间短;②因为微创切口小，需要缝合的皮下及皮肤组织少。微创组患者的骨折愈合时间短于开放组，差异有统计学意义（P<0.05），提示微创组的愈合时间更短，原因：①微创组不需要剥离骨折端的骨膜，能保护骨折端的血运供应;②复位骨折端时采取手法复位，不需要使用复位钳，避免外力作用于骨折两端，骨膜血运未受到破坏;③骨折两端的附丽组织未予以剥离，能更大程度保护附丽组织的血运。由于微创手术极少干预骨折端、骨折两端的骨质以及周围附丽组织的血运，故骨折愈合时间比开放手术短。两组患者的Neer评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），原因分析如下。①锁骨中外1/3骨折，多数未累及肩关节各骨组织及肩袖损伤;②肩关节的功能活动度影响因素包括生理因素，如骨性限制、软组织的限制、韧带的限制和肌肉的张力等及病理因素，如神经肌肉挛缩、周围软组织挛缩、关节内异物、关节疾病等，其中骨性限制方面与锁骨肩峰端骨折有一定关系，而与锁骨内、中、外骨折关系不大。

微创手术需熟悉锁骨的解剖，对于锁骨中外1/3骨折，远折端由于重力作用向内、下方移位，近端由于肌肉牵拉向上、后移位，形成凸面向上的成角、及错位缩短畸形，因此可以在脊柱后方垫一软枕，约5 cm高，患肢外展约60°，这样有利于骨折端分开，方便闭合复位骨折端;在置入螺钉时，应先置入离骨折端最近的两端螺钉，并能做到适当的加压骨折端，然后再置入其余螺钉，这样能有效缩短手术时间。微创手术需要更多的临床实践及临床经验，学习曲线长，不容易掌握，因此在三甲医院相对容易开展，而在以一甲及二甲的医院开展微创技术相对较困难。锁骨微创手术具有瘢痕小的特点，对于瘢痕体质的患者及女性患者更倾向于该术式，而且有利于减轻疼痛及早期肩关节的功能锻炼。术者的专业水平及手术操作、病例选择也会影响统计结果。本研究仅纳入70例患者，研究缺乏大数据样本及多中心合作支持，故微创手术的优越性尚需进一步的研究及探讨，今后需纳入更多的样本进行研究，才能得出更加有说服力的客观数据。

综上所述，采用微创技术置入钢板内固定治疗锁骨中外1/3骨折，具有手术时间短、出血量少、愈合快等优点，值得临床推广。

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（收稿日期：2019-02-12  本文编辑：任秀兰）