糖尿病并发偏侧舞蹈症临床分析(附3例报告）

张琪芳　陈奕鹏

[摘要] 目的 探讨糖尿病性偏侧舞蹈症的临床表现、发病机制、影像学改变、鉴别诊断、治疗及预后，以提高大家对这一疾病的认识。方法 回顾性分析2015年2月—2018年5月3例糖尿病性偏侧舞蹈症患者的临床资料，结合文献资料加以讨论分析。结果 3例均在血糖控制不良的情况下急性起病，2例为突发一侧肢体舞蹈样运动，1例为突发双侧肢体舞蹈样动作;3例癥状均清醒时出现，睡眠时消失，呈特异性影像学表现，头颅CT显示出现舞蹈样症状肢体的对侧尾状核或豆状核呈高密度影，头颅MRI 显示相对应的部位片状T1 高信号，T2 低信号。所有患者均给予降血糖治疗，其中2例加用氟哌啶醇治疗，症状在3～5 d内改善。结论 糖尿病性偏侧舞蹈症急性起病，与血糖控制欠佳有关，具有特异的影像学改变，通过降血糖，予氟哌啶醇对症治疗，症状可以在短期内缓解，预后良好。

[关键词] 糖尿病;偏侧舞蹈症;氟哌啶醇

[中图分类号] R587.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2019）07（a）-0174-03

目前糖尿病患者越来越多，糖尿病可并发多种并发症，其中血管病变及神经病变发病率高，广受关注。糖尿病舞蹈症是糖尿病较为少见的并发症，患者可以偏侧肢体抽动为首发症状[1-3]，极易被误诊为脑梗死或脑出血而延误治疗。该文将2015年2月—2018年5月来该科收治的3例糖尿病并偏侧舞蹈症的诊治及分析报告如下，以引起大家重视。

1  临床资料

1.1  一般资料

该科收治的糖尿病性偏侧舞蹈症患者3例，其中男1例，女2例，年龄66～85岁。患者皆急性发病，表现为偏侧肢体舞蹈样动作，为不自主无规律快速运动，清醒时出现，睡眠时消失，1例伴口角抽动、咀嚼样动作、伸舌，无伴发热、全身酸痛、头痛、恶心、呕吐，无肢体偏瘫、抽搐、言语不清及尿便障碍，无意识障碍。

1.2  病例

例1，患者，女，85岁，因右上肢不自主抽动10余天，加剧3 d入院。入院前10余天，患者反复出现右上肢不自主抽动，表现为时而屈曲，时而伸展，时而旋转，以夜间为著，呈阵发性发作，持续约数分钟后症状可自行缓解。患者及其家属未予重视，未诊治，上述症状反复。入院前3 d来，患者上述症状加剧，伴头颈部不自主扭动。既往具高血压病史6年。患者入院后查生化空腹GLU 26.89 mmol/L，TG 2.45 mmol/L，CHOL 5.05 mmol/L，SCr 49.20 μmol/L，CO2 25.2 mol/L，OSM 326.16 MOSM/L， Ins 102.04 pmol/L;HBA1c 9.12%;尿液分析GLU +++，PRO（-），KET（+）。入院行头颅CT提示：1双侧脑室旁脑白质缺血改变，双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞;左侧尾状核稍高密度影;2脑椎基底动脉硬化，脑萎缩，多组鼻窦炎症。诊断：①2型糖尿病，糖尿病性酮症，糖尿病性偏侧舞蹈病;②多发性腔隙性脑梗死;③高血压3级（极高危）。入院后给予胰岛素、吡格列酮、氯沙坦钾、拜心同、前列地尔、氯吡格雷等降糖降压改善循环抗血小板治疗，并予氟哌啶醇1 mg bid控制其舞蹈样动作，3 d后患者不自主动作消失。

例2，患者，女，66岁，因多尿、乏力、头晕1周入院。既往具高血压病史10年。入院后查急诊生化示血糖38.36 mmol/L，SC150.35 μmol/L，CO2 29.16 mol/L，OSM 345.43 MOSM/L;HBA1c 10.05%;尿液分析GLU+++，PRO（-），KET（-）。入院后第2天患者突发右侧肢体不自主无规律运动，以右上肢为著，伴口角抽动、咀嚼样动作、伸舌，行头颅CT检查示1双侧脑室旁脑白质缺血改变，双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞;2脑椎基底动脉硬化，脑萎缩。头颅MRI示：T1WI左侧豆状核区高信号影、T2WI对应区域低信号，DWI低信号改变。诊断：①2型糖尿病，糖尿病高渗状态，糖尿病性偏侧舞蹈病;②多发性腔隙性脑梗死;③高血压3级（极高危）。入院后予补液，胰岛素、络活喜、氯沙坦钾、川芎嗪等降糖、降压改善循环，并予氟哌啶醇1 mg bid控制不自主动作，5 d后患者右侧肢体不自主动作消失。

例3，患者，男，70岁，因双侧肢体不自主运动2 d入院。患者入院前2 d突发双侧肢体不自主无规律运动，以上肢为著。既往具“糖尿病”史10年，“高血压病”史2年。入院后查生化示血糖15.36 mmol/L，SC89.13 μmol/L，CO2 23.79 mol/L，OSM 312.33MOSM/L;HBA1c11.24%;尿液分析GLU+++，PRO（+），KET（-）。头颅CT检查示1双侧脑室旁脑白质缺血改变，双侧豆状核密度增高影。头颅MRI示：双侧基底节区对称性斑片状短T1高信号、长T2及FLAIR低信号影。诊断：①2型糖尿病，糖尿病肾病，糖尿病性偏侧舞蹈病;②多发性腔隙性脑梗死;③高血压2级（极高危）。入院后予格列齐特、胰岛素、络活喜、培哚普利川芎嗪等降糖、降压改善循环治疗，3 d后患者双侧肢体不自主动作消失。

2  讨论

糖尿病性偏侧舞蹈症是少见的糖尿病神经系统并发症[4]。Ⅰ型和2型糖尿病均可以引起偏侧舞蹈症状，常被漏诊或误诊[5-6]为脑梗死或脑出血。患者平均发病年龄71岁，以东亚女性居多[7]多为非酮症高血糖并发偏侧舞蹈症，主要表现为急性起病，单侧或双侧肢体不自主无目的性的快速、不规则、失平衡的舞蹈样动作，病情严重时肢体可有粗大的频繁动作而表现为投掷症，伴或不伴挤眉、弄眼、噘嘴、伸舌、下颌摇动、口角牵动等一系列面部异常动作[8]，多以上肢表现较重而下肢和面部相对较轻，情绪紧张时明显，安静时减轻，睡眠时消失。多数病例具有典型的病灶，位于对侧基底节区，颅脑CT显示稍高或等密度影，颅脑MRI T1加权高信号，T2加权低信号、等信号或稍高信号，无脑水肿或占位性病变的影像学特点[9-10]，部分病例影像学改变可逆。该文所附3例病例符合上述特征。

长期以来，医学界普遍认为糖尿病偏侧舞蹈症是原发糖尿病表现，但其具体的病理生理机制至今尚不明确。糖尿病并发偏侧舞蹈症的可能机制主要有：①基底节血运障碍。糖尿病患者易并发脑动脉硬化，致脑部血供减少，基底节区由于其解剖特点血供减少尤为明显[11]，易致腔隙性脑梗死，正常活动受到损害;高糖高渗状态破坏血脑屏障，纹状体神经元短暫缺血致功能障碍;纹状体小动脉内、中、外膜重度增厚致管腔狭窄、闭塞，新生血管形成，伴片状缺血性坏死、淋巴细胞及巨噬细胞浸润，形成糖尿病性纹状体血管病变，构成糖尿病性偏侧舞蹈症发生的结构基础[12];②能量供应减少。由于血供减少，且糖尿病患者高血糖状态下由于胰岛素绝对或相对不足，不能有效利用葡萄糖供能，脑细胞三羧酸循环被抑制，能量代谢以无氧代谢为主，γ-氨基丁酸通过琥珀酸半酫通路代谢成琥珀酸成为脑细胞能量的主要来源，但该种途径仅可提供基底节所需能量的10.0%～40.0%[13];③化学递质失衡。偏侧舞蹈症为基底节病变所致。基底节是大脑皮质下的一组灰质核团，由尾状核、豆状核、黑质、丘脑底核等组成，这些核团相互联系，构成直接间接神经环路调节运动。其中直接环路对运动具易化作用，而间接环路对运动则起抑制作用[14]。正常运动的实现有敕于直接间接环路间的平衡。当二者间平衡破坏，即出现各种运动异常。各种化学递质对两条环路的平衡起着重要的调节作用，以γ-氨基丁酸、乙酰胆碱、多巴胺的影响最大。其中γ-氨基丁酸、乙酰胆碱对运动起抑制作用，而多巴胺则起易化作用。糖尿病患者能量供应的主要来源为γ-氨基丁酸，通过琥珀酸半酫通路代谢途径获得能量，酮症患者可由乙酰乙酸提供合成γ-氨基丁酸的原料，非酮症患者γ-氨基丁酸无法重新合成，很快被耗竭。此代谢途径亦消耗大量乙酸，而乙酸盐是合成乙酰胆碱的主要原料之一。故基底节中的γ-氨基丁酸和乙酰胆碱水平降低。而糖尿病患者基底节多巴胺的水平是增高的[15]。γ-氨基丁酸、乙酰胆碱、多巴胺平衡破坏，最终致运动易化;④酸中毒。由于患者脑细胞以无氧代谢为主，致大量酸性产物堆积，基底节细胞功能受影响;⑤血浆渗透压改变迅速。糖尿病偏侧舞蹈症患者发病前血糖经常出现急剧波动，有的患者血糖急剧增高，也有的患者于血糖降至正常甚至低血糖时发作，提示血浆渗透压的迅速改变可能与糖尿病性偏侧舞蹈症的发生有关[16]。笔者认为糖尿病偏侧舞蹈症往往急性起病可能与之有关;⑥免疫反应。高血糖致高渗状态，血脑屏障通透性增加，各种抗体如谷氨酸脱羧酶65抗体等通过血脑屏障增加，易致脑内免疫反应，基底节神经元细胞易感，致纹状体功能异常;⑦雌激素减少。雌激素具有拮抗多巴胺神经元的功能，同时也可减少多巴胺受体的密度[13]。老年女性体内雌激素显著减少，基底节区的多巴胺受体显著增多，致老年女性糖尿病患者较易并发偏侧舞蹈症。

糖尿病偏侧舞蹈症具有特征性的影像学改变，表现为舞蹈侧对侧纹状体T1WI高信号，CT亦常表现为高密度影，但二者大小可能不同，有些仅出现T1WI高信号影而CT未见异常。T1WI高信号形成的确切机制目前仍不清楚。Shan认为可能是微出血和可逆性钙沉积或钙内流所致[17]。目前认为纹状体T1WI高信号影主要与肥胖型星形胶质细胞内顺磁性物质锰的聚集及蛋白水化层的形成有关。由于高糖高渗，血脑屏障被破坏，纹状体短暂缺血缺氧，氧化应激反应增强致大量肥胖型星形胶质细胞反应性增多。一方面肥胖型星形胶质细胞线粒体内锰超氧化物歧化酶和谷氨酰胺合成酶在高血糖诱导下表达增强致锰积聚[14]。另一方面肥胖型星形胶质细胞胞浆富含蛋白，吸引水分子形成蛋白质水化层[14]。顺磁性物质锰的聚集及蛋白水化层均可使T1驰豫时间缩短。

可引起偏侧舞蹈症的病因很多，包括脑血管病、甲状腺疾病、药物性舞蹈症、肿瘤、风湿热、抗磷脂抗体综合征、系统性红斑狼疮、肝豆状核变性及低血糖真性红细胞增多症等[7-8，18-19]，应注意鉴别。

该病预后良好。治疗上对因治疗是最重要的，根据患者病情，采取个体化治疗措施积极控制血糖后，多数患者症状可获好转。若患者舞蹈症症状较重，可选用多巴胺受体拮抗剂如氟哌啶醇等拮抗多巴胺而改善症状。该研究例3仅通过降糖就达到了很好的疗效，例1、例2加用氟哌啶醇症状亦很快改善。

目前有学者认为糖尿病、偏侧舞蹈症、对侧纹状体T1WI高信号可作为一独立的临床综合征。由于临床上较少见，对这一综合征的认识不足，极易误诊、漏诊。提高对该综合征的认识，对偏侧舞蹈症的患者常规予检测血糖、糖化血红蛋白，可早期诊断，降低误诊率。糖尿病性舞蹈症发病的病理生理机制及特征性影像学改变的病理生理机制目前仍不完全明确，有待进一步研究。

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