外伤性房角后退的法医学鉴定

王元兴，徐进宝，刘 健，陈智会

（1.北京市海淀区公安司法鉴定中心，北京100142；2.张家口市公安局万全分局，河北 张家口076250；3.中国中医科学院眼科医院，北京100040）

眼外伤在法医临床学鉴定中占有一定比例，其中房角后退是较常见的一种眼前节结构损伤，有继发青光眼的可能。其损伤部位不易被察觉，眼压升高与视力损伤的潜伏时间长，临床上往往被漏诊。因此，对眼外伤后的房角观察与随访已经得到重视。法医临床学对房角后退的报道较少，本文结合某省级眼病专科医院68例有确切眼外伤史的房角后退的案例进行回顾性研究，对房角后退的损伤特点及法医学鉴定要点进行讨论。

1 资料与方法

分析材料来源于一所省级眼病专科医院，在2016—2017年6月期间，68例（共68只眼睛）有确切眼外伤史的患者。其中男性53例53眼，女性15例15眼；年龄7～73岁。就诊时间为伤后2 h～5年不等，临床主诉视功能障碍等。其中拳击伤38例，脚踢伤8例，棍棒、酒瓶、砖石等硬物击伤 15例，其他原因损伤7例。所有患者均行详细的常规裂隙灯、Goldmann氏前房角镜、眼压、眼底、UBM等眼科检查。

2 结果

2.1 房角后退的程度

房角后退按照Howard的分类标准分为三型[1]，具体如表1所示。

表1 68例外伤性房角后退的程度分类

2.2 房角后退的范围

外伤性房角后退的范围分类如表2所示。

表2 68例外伤性房角后退的范围分类

2.3 房角后退在房角镜下的表现

外伤性房角后退在房角镜下的表现如表3所示。

表3 68例外伤性房角后退在房角镜下的表现

2.4 房角后退与前房出血

外伤性房角后退与前房出血情况如表4所示。

表4 68例外伤性房角后退与前房出血

2.5 房角后退与眼压

本组资料中，房角后退伴有眼压升高的有46眼（67.65%），其中房角后退为眼压升高唯一原因的有4眼 （8.70%），其他原因致眼压升高的有42眼（91.30%）。 此 42 眼中，有 36 眼（85.71%）为房角后退伴前房出血，有6眼（14.29%）为房角后退伴晶状体脱位。

2.6 房角后退与视力

外伤性房角后退与视力情况如表5所示。

表5 68例外伤性房角后退与视力

3 讨论

房角后退由Collins于1892年首先报道，是以睫状体损伤为主的房角器质性改变，因虹膜根部和睫状体内侧环形肌向后移位导致房角加宽变形。房角后退多由眼外伤引起，尤以眼部钝挫伤为主。即使患者无明显的眼前节表现，眼部钝挫伤也会引起房角后退[3]。

3.1 外伤性房角后退的发生机制

从受力后房水的作用来看，外力作用于眼球后，角膜压陷，眼压升高并通过房水向各方向传导，向后压迫晶状体虹膜膈牵拉睫状冠，向四周直接冲击房角，造成房角增宽变形，虹膜向后房凹陷,虹膜根部及内侧睫状体向后移位，引起虹膜根部撕裂、断离,睫状体不同程度的损伤，从而造成不同程度的房角后退[4]。从解剖学看，虹膜根部的离断，是由于房水冲击房角处薄弱的虹膜根部组织，加之无晶状体的支撑，发生率很高；而睫状体撕裂与分离，则是因为钝性力作用在联系不强的环形肌、斜形肌、纵形肌间,容易发生。

3.2 外伤性房角后退的损伤特点

3.2.1 房角后退的分型与范围

依据睫状肌撕裂程度分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。（1）Ⅰ度：睫状体带撕裂、虹膜末卷；（2）Ⅱ度：睫状体带增宽、睫状肌撕裂；（3）Ⅲ度：房角增宽、睫状肌撕裂加大。本文所有68案例均进行了UBM检查，通过对图像的归纳比较，发现UBM可详细显示房角不同位置、不同程度的损伤及伴随改变。睫状肌撕裂部位，多呈浅沟或深沟状，损伤重者甚至可见锯齿样改变，前房角变宽、加深，房角变圆钝（图1～3）。

本文68案例中，有30眼（44.12%）为Ⅰ度房角后退，有24眼（35.29%）为Ⅱ度房角后退，此二型损伤程度相对较轻，为临床较为常见的类型。有14眼（20.59%）为Ⅲ度房角后退，此型较重，临床相对少见。

外伤性房角后退的范围大多数＜180°，本文共计59 例，占 86.76%。后退范围＞180°的 9 例，占 13.24%，比较少见，但日后发生青光眼的危险较大。MOONEY[5]提出，房角后退的范围超过180°者，都应该追踪观察。

3.2.2房角后退在房角镜下的特点

本组资料中，在房角镜下主要可以观察到色素膜小梁网撕裂，巩膜突增宽及睫状体带暴露，虹膜根部离断，色素游离，睫状体裂缝的深层呈灰白色等表现，与1963年ALPER等[6]描述的相类似。临床上，在鉴别单纯性和继发性青光眼时，可以利用这些表现。房角后退晚期，由于虹膜周边发生前粘连，房角裂隙不明显，与单纯性青光眼不好区分。此时，应与健侧眼房角加以比较、鉴别、并了解是否有外伤史,防止误诊。

3.2.3 房角后退的伴随症状

（1）前房出血。本组资料中，房角后退伴有前房出血的有37例，占54.41%，无前房出血的31例占45.59%。这表明，外伤性房角后退，与前房出血无必然联系。在房角受到外力的过程中，往往可伴有前房出血，但不伴有前房出血也不少见，所以当前眼部受到外伤无前房出血时，也不能忽视房角后退发生的可能。

（2）眼压升高。本组资料中，有46眼占67.65%，出现眼压升高。房角后退伴随前房出血、晶体脱位等症状，能够引发眼压升高。本文中36眼伴有前房出血，其原因主要是红细胞阻塞已受损害的小梁网或因外流通道急性损伤和水肿所致[7]。眼压升高，可以继发房角后退性青光眼，所以对眼压的监控要得到重视。

（3）视力下降。一般来说，外伤后出现房角后退的伤眼，伤后都会伴有不同程度的视力下降，经过6个月以上的治疗恢复，视力可以有一定的提高。本组资料中，伤后视力＞0.5 的仅有 1 例，占 1.48%，而6个月后复查，则有14例，占20.59%，其余各档视力案例也有不同程度提高。但是，伤后即视力障碍严重的，则预后较差，本组有5例伤后即无光感，6个月后复查，仍有4例未能恢复。

图1 Ⅰ度：睫状肌与虹膜根部见裂隙呈条纹状

图2 Ⅱ度：睫状肌撕裂呈浅沟样，房角加大

图3 Ⅲ度：睫状肌撕裂呈锯齿状，虹膜根部后退，房角圆钝、加大

3.3 外伤性房角后退的法医学鉴定

3.3.1 鉴定标准

2014年1月1日起正式施行新的《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称《标准》），其中规定： 5.4.4a）房角后退，评定为轻伤二级。新《标准》与旧《标准》相比，对房角后退这种眼前节结构损伤程度制定了具体评定标准。

3.3.2 鉴定要点

（1）明确外伤史。外伤性房角后退，是当眼部遭受外力后，眼前节结构出现的损伤的一种。在做法医临床学鉴定时，首先要全面了解的就是致伤时间，致伤物、致伤方式，致伤过程等。且由于部分房角后退晚期的结构表现，容易与单纯性青光眼相混淆，故详细询问外伤史，尤为重要。

（2）临床表现。外伤性房角后退，按其损伤程度分为三型，损伤范围在0°～360°，房角镜下也有其特殊的表现，同时可伴有前房出血、眼压增高、视力下降等临床表现。前房出血，不是外伤性房角后退必有的伴随症状，对眼压增高的伤者，应该动态观察其变化，而视力下降则有可能也是一过性的视功能障碍表现等。在鉴定时，应了解其结构损伤的特点，掌握其伴随症状的表现。

（3）辅助检查。在眼外伤的法医临床学鉴定中，选择或建议伤者做何种临床眼科检查，是准确做出眼部损伤程度鉴定结论的关键。根据对本组资料涉及的68案例损伤特点的总结，在涉及外伤性房角后退的案例时，应该选择常规裂隙灯、Goldmann氏前房角镜、眼压、眼底、UBM等眼科检查。其中，UBM对房角后退的诊断、治疗方式的选择、临床变化的观察非常有用[8]。前房角镜检查，对房角后退的情况作出的判断一般比较主观，当遇到屈光间质发生混浊时，需要治疗和等待。而UBM的优点在于，无论是遇到角膜水肿、混浊，还是前房积血、渗出等屈光间质混浊的情况时，都可以清楚地显示出眼前节结构的损伤情况及常规检查不易显现的隐藏在虹膜后的病变，并且能够对形态改变、病变程度提供定量的客观依据，对房角后退的诊断和随访观察有重要意义。在法医学临床鉴定的实践中，当伤者眼部受到外伤时，UBM应该成为一项常规的眼科检查[9]。在做各项相关检查时，健侧眼的检查必不可少。

（4）鉴定时限。鉴定时，由于房角后退经过一段时间后，裂缝可自愈、范围可变小，所以应尽早检查房角情况，明确其损伤程度，同时还要观察是否有前房积血、眼压增高、视力下降等症状，要考虑继发性青光眼、视力不可逆的下降出现的可能，伤情是否有发展到重伤的可能性，一般要等到伤后3～6个月进行鉴定为宜。