温阳活血解毒方治疗急性冠脉综合征临床疗效的Meta分析

余 锋，信梦雪，刘 南，陶 如2，洪永敦，刘诗怡

防治动脉粥样硬化，降低冠心病的发病率和病死率是心血管病研究领域的重点和热点之一，中医药在冠心病预防和治疗中发挥重要作用。因此，将中医、西医两种不同理论体系的医学理念和方法相互渗透，取长补短，运用循证医学原则的中西医结合方法诊治冠心病，有利于提高病人的临床疗效[1]。既往研究表明，温阳活血解毒法治疗冠心病疗效确切，该法寒温并用，标本兼治，是治疗冠心病的新思路[2]。由于多数研究样本量偏小，且温阳活血解毒方联合西医规范治疗急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)系统评价较少。本研究系统评价温阳活血解毒方治疗ACS的有效性和安全性，进而为中西医结合防治心血管疾病提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索中文数据库包括中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、维普资讯中文期刊平台(VIP)及万方期刊数据库；外文数据库包括PubMed、EMbase及Cochrane Library。检索日期截至2018年1月。中文检索词：温阳活血解毒、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、急性冠脉综合征。英文检索词：“wenyanghuoxuejiedu”“acute myocardial infarction”“unstable angina pectoris”“acute coronary syndrome”。

1.2 文献纳入及排除标准 纳入标准：随机对照临床研究；有明确的纳入标准；干预措施：对照组予以ACS常规治疗[抗栓、抗凝、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)及他汀类药物]，试验组在常规基础上加用温阳活血解毒方口服。排除标准：未设置对照组的临床研究及重复发表文献；动物实验、个案报道及综述类文献。

1.3 评价指标 中医临床证候评分、心绞痛缓解程度疗效及总有效率。

1.4 文献筛选与质量评价 文献检索由两名研究者独立完成，对标题及摘要符合纳入标准的文献，进行全文检索和分析，根据Cochrane Handbook 5.1.0中偏倚风险评估方法进行评价。主要评价内容包括纳入文献的随机方法、是否分配隐藏及采用盲法、结果数据是否完整等。评价结果分为低风险、不清楚和高风险。对纳入的文献，由两位研究者独立进行方法学质量评价，如遇到分歧由第三位研究者参与讨论解决。

1.5 统计学处理 采用RevMan5.3软件进行分析，计数资料以相对危险度(RR)表示，计量资料以加权均方差(WMD)表示。χ2检验分析统计学异质性，若P>

0.1或I2<50%提示各研究之间异质性小，采用固定效应模型分析，否则采用随机效应模型分析。对结果进行敏感性分析或描述性分析，Meta分析结果以森林图表示。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初检相关文献44篇，其中CBM 5篇，CNKI 16篇，万方数据库10篇，VIP12篇，英文文献0篇，通过其他途径获得文献1篇。剔除重复发表文献27篇、理论研究及综述类文章3篇及非ACS文献3篇，共得到文献11篇，对剩余文献获取全文进一步筛选，排除1篇重复文献，最终纳入10篇文献。详见图1。

图1文献检索流程图

2.2 纳入研究基本特征 根据文献纳入标准，最终纳入的文献为10篇，涉及受试对象512例，其中试验组255例，对照组257例。所纳入的单项研究最小样本量30例，最大样本量为100例，疗程为2周，详见表1。

表1 纳入研究基本特征

注：WYHXJD为温阳活血解毒方；CRP为C反应蛋白；WBS为白细胞计数；hs-CRP为超敏C反应蛋白；RDW为红细胞分布宽度；PAgT为血小板聚集率；Th为辅助T淋巴细胞；Tregs为调节T淋巴细胞

2.3 Meta分析结果

2.3.1 治疗前中医证候评分 由于两项研究[4，8]虽采用中医证候积分作为结局指标，但中医证候积分内容、统计量与其他几项研究不同，无法进行合并。共纳入治疗前中医证候评分研究8项，异质性检验I2=0%，因此采用固定效应模型分析。两组治疗前中医证候评分比较，差异无统计学意义[WMD=0.19，95%CI(-0.78，1.15)，Z=0.38，P=0.71]。详见图2。

图2 两组治疗前中医证候评分的Meta分析

2.3.2 治疗后中医证候评分 共8项研究比较治疗后两组中医证候评分，异质性检验I2=0%，采用固定效应模型分析。结果表明：温阳活血解毒方联合西药可提高ACS病人中医证候评分[WMD=-4.12，95%CI(-5.19，-3.05)，P<0.000 01]。详见图3。

图2 两组治疗前中医证候评分的Meta分析

2.3.2 治疗后中医证候评分 共8项研究比较治疗后两组中医证候评分，异质性检验I2=0%，采用固定效应模型分析。结果表明：温阳活血解毒方联合西药可提高ACS病人中医证候评分[WMD=-4.12，95%CI(-5.19，-3.05)，P<0.000 01]。详见图3。

图3 两组治疗后中医证候评分比较的Meta分析

2.3.3 治疗后hs-CRP水平 共3项研究比较治疗后两组hs-CRP水平，异质性检验I2=86%，采用随机效应模型分析。结果表明：两组均可改善炎症反应程度，降低炎症因子水平，两组比较差异有统计学意义[SMD=-1.87，95%CI(-2.81，-0.92)，P=0.000 1]。详见图4。

图4 两组治疗后hs-CRP比较的Meta分析

2.3.4 治疗后WBC计数 共3项研究比较治疗后两组WBC计数，异质性检验I2=69%，采用随机效应模型分析。结果表明：治疗后两组WBC计数比较，差异有统计学意义[WMD=-1.42，95%CI(-2.13，-0.72)，Z=3.95，P<0.000 1]。详见图5。

图5 两组治疗后WBC计数比较的Meta分析

2.3.5 治疗后临床疗效 共9项研究比较治疗后两组临床总有效率，异质性检验I2=28%，P=0.19，采用固定效应模型分析。结果表明：两组临床总有效率比较，差异有统计学意义[RR=1.22，95%CI(1.13，1.31)，P<0.000 01]。详见图6。提示试验组临床总有效率高于对照组。

图6 两组治疗后临床总有效率比较的Meta分析

2.4 发表性偏倚及纳入文献质量评价 以纳入的中医证候评分8项研究效应量为横坐标，以效应量标准误为纵坐标作散点图评价文献潜在的发表偏倚，可见各项研究效应点基本对称，呈倒漏斗分布，提示不存在发表偏倚，详见图7。本次系统评价纳入的文献均提及随机，但具体随机方法未详细阐述，且所纳入文献均未提及盲法，大部分文献质量评价为C级，未详细提及样本量估计方法，详见图8。

图7 中医证候评分的漏斗图

图8 文献质量评价图

3 讨 论

随着人口老龄化及心血管危险因素的影响，冠心病成为我国医疗卫生的沉重负担，预计到2030年中国冠心病病人可能超过2 000万人[13]。ACS是导致我国冠心病病人死亡的重要原因，因此提高救治水平尤为重要。积极探索ACS诊治规律及中医治疗手段，对发挥中医药优势、实现中医药现代化具有重要意义。

本次系统评价结果表明：温阳活血解毒方联合西医常规治疗，较常规治疗可改善病人临床症状，减轻炎症因子水平，临床总有效率优于常规治疗。冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血管痉挛、血小板聚集和血栓形成等是ACS的主要发病机制。目前主要治疗手段包括介入治疗、冠状动脉旁路移植术和药物治疗，仍存在一些难以解决的问题，如介入术后并发症、冠心病危险因素的控制及预防治疗药物的高额费用等[14]。

中医药治疗本病积累了丰富经验，ACS多归属于中医“胸痹”“心痛”“真心痛”等范畴。《金匮要略》曰：“阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”。上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻心脉。阐明冠心病本虚标实特点。历代医家治疗该病多从寒邪、痰瘀、毒邪三者着手，或以温阳活血为主，或以解毒化瘀为主。但寒邪、痰瘀、毒邪3种病理因素常夹杂而至，单以温阳活血未能顾及毒邪，而活血解毒缺乏温振阳气之功，若合温阳活血、解毒化瘀，以温阳、活血、解毒三者立法，寒气可去，痰瘀可消，毒邪可解。以此为法，病因病机及病理因素角度符合中医辨证论治的思想。本系统评价纳入的10篇文献，数据资料较完整，在一定程度上体现温阳活血解毒方干预ACS的总体疗效，但因中医药临床研究有其自身特点，如实施盲法较困难，在中医辨证论治前提下，采用固定成方治疗疾病有时较难获得满意疗效。疗效是中医生命力的体现。现代中医和与西医的激烈竞争，面临一个重要问题是如何提供广泛认可的中医药疗效的客观证据。前瞻性随机对照试验(RCT)是国际公认的评价干预措施效果的金标准方案，高质量的RCT对干预措施的效果做出肯定或否定结论，如难以控制偏倚、观察指标测量不明确、随机方法应用不当等均可影响评价结果，得不到广泛应用。

本次系统评价纳入文献存在以下不足：纳入文献多为小样本研究，缺乏大样本、多中心、前瞻性随机对照试验，因此研究结论的外推有一定影响；缺乏长期随访，纳入文献疗程均为2周，但2周后病人情况如何，缺乏远期随访。中医药对疾病干预不仅关注近期疗效，更应关注远期疗效，如再住院率、病死率、急性心血管病事件发生情况及长期生存质量等；纳入文献质量较低，随机分配隐藏大多提及采用随机数字表法，但均未详细阐述随机方法；纳入文献均未对受试者及研究者采用盲法，因此很难避免选择性偏倚；评价治疗后对炎症因子影响方面异质性较大，分析原因可能与原始文献样本量有限及数据离散度较大等有关。

综上所述，本次系统评价结果表明，温阳活血解毒方联合西药治疗ACS，在改善病人临床症状及减轻炎症反应方面优于单纯西药治疗。但由于纳入研究文献质量不高，在随机序列产生及盲法方面存在缺陷，且纳入研究总体样本量有限，今后亟需高质量的临床研究进行进一步分析与评价中医药干预对ACS病人长期预后的影响。