浅谈村医之“难”

梅富春

乡村医生是农村三级医疗保健网最基层的卫生专业技术人员，为乡村基层提供基本医疗和预防保健服务。然而我国自进入经济快速发展的几十年里，乡村医生长期面临的人员短缺，技能落后不足，服务范围日渐缩窄，从业人员积极性缺失等问题日益显著。在农村基层医疗保健工作定位明确之下，如何破解人员短缺问题，提高从业人员积极性，提升其医疗技能和服务范围与基层需求相适配，是经济学在卫生领域的基础研究课题。

村医是乡村医生的简称，更早一点的称呼是“赤脚医生”。它起源于上个世纪50年代。党和政府为了解决当时广大农民的基本健康需求，通过对有一定文化基础的农民进行系列培训后，组建起了"半农半医"的农村医疗队伍，为缓解农村地区缺医少药状况，保证广大农民的健康，做出了重大贡献。从创建至今快七十年了，期间经历了合作医疗办理、集体名义下的个人行医，重归农村合作医疗体系。新医改以后，国家将以前的村卫生室，村卫生所，村医疗点进行合并，形成了现在的每个行政村有一所标准化的村卫生室，实施基本药物制度并建立统一的村卫生室管理制度和乡村医生工作制度。同时，加强乡村医生队伍技能培训与分配基本公共卫生服务项目任务和补助。然而，村医数量减少仍然逐渐发展为一种趋势。国家卫健委统计信息中心发布的全国医疗卫生机构数据：从2018年2月底到2019年2月底，正常运营的村卫生室减少了11131家，村卫生室减少意味着村医在减少。近期观察者网讯报道村医集体辞职的讯息，让村医之‘难再次成为了媒体的焦点。学界讨论也颇为热闹，但多围绕在卫生院与乡村医生的工作派遣与补助待遇的纠纷上，很少有深入实地考察农村医疗服务现状，研究卫生资源分布与市场需求的关系，进而从整体到局部对村医之‘难的局限和经济逻辑作出准确的解释与有效建议。

村医的服务稀缺，为什么不出现供不应求和供应的竞争？

经济物品缺乏的程度，是以其相对的需求来决定的。若产权界定清楚，经济物品稀缺必然导致竞争。村医为村民提供的服务有价，即是经济物品。若村医提供的医疗有偿服务相对村民的医疗需求是稀缺的，就会出现供不应求。若供应不存在约束过多，门槛过高的情况，则供应会出现竞争。村医稀缺是个长期存在的现实，非但不存在竞争，而且稀缺是越演越烈。依据上述经济理论和逻辑，可以反推出造成此状况的可能因素有三个：1.供应的约束过多，门槛过高，导致新供应无法入场参与竞争。2.相对于村医供应的有偿医疗服务，市场需求严重不足，导致供应过剩和多余。3.村医为有偿医疗服务的提供者，其产权中的使用权与收益权不匹配，导致其收回使用权，不再提供服务。

首先，验证第一个因素：村民的医疗有偿服务的供应是否约束过多，门槛过高？答案是否定的，甚至门槛和约束在降低。国家为保障农村基层医疗与预防保健功能，提供了大量的硬件软件投入：建设标准化的村卫生室，梳理和制定了村卫生室管理流程和制度，多种形式对乡村医生进行培养培训等。为村医提升工作环境和医疗服务标准，降低了自身投入成本。从业人员依据《乡村医生从业管理条例》管理，新进的村医须符合《执业医师法》的执业助理及以上人员。虽然对新进的村医提出了执业助理的要求，但相对于有偿的医疗服务标准，门槛并不高。

接着，验证第二个因素：村医提供的有偿医疗服务，对应的市场需求是否严重不足？此疑问依据需求定律需分两个条件来进行事实验证，一是村医提供的有偿医疗服务价格或代价过高，导致的需求不足。二是村医提供的有偿医疗服务价格合理，但相对于其供应，需求市场过小导致的需求不足。为此，专程到陵水县五合村，古楼村，赤岭村进行了实地察验。

三个村的基本情况见上图，考察发现：五合村与古楼村的村卫生室基本处于歇业状态，村里没有固定的村医值守，而是由镇中心卫生院不定时派遣医生坐诊或进行公共卫生项目工作。赤岭村有固定的本地村医值守，且卫生室设置和配备符合村卫生室管理要求。向村民询证，村医主要为村里腿脚不便的老人，小孩日常感冒发烧咳嗽等轻症不适，提供基础诊疗和药物服务，一次花费30-100元不等。而村民遇上较重的症状一般都会去镇中心卫生院做检查化验和治疗。即村民对镇卫生院提供的诊疗服务的用值（物品或服务给予购买者的最高所值）大于在村卫生室诊疗的用值加上往返镇卫生院的交通之价，则村民会选择去镇卫生院治疗。反之，则会选择在本村卫生室治疗。所以本地村卫生室的诊疗价值取决于村医向村民供应的诊疗服务的平均用值加上村民往返镇卫生院的交通成本之和与诊疗人数的乘积。所以，针对村民的诊疗需求，村医供应的诊疗服务价值越高，则村卫生室收入越高;村民往返镇卫生院的交通成本越高，则村卫生室收入越高;村民对村卫生室诊疗服务的需求人员越多，则村卫生室收入越高。古楼村人口最多，但距离镇中心交通成本最低，村卫生室基本歇业状态说明当地卫生室的诊疗平均用值乘以诊疗对象人数，不足以抵消村医值守的成本。五合村交通成本中等，但人口最少，村卫生室基本歇业状态说明需求的对价不足以抵消村医值守的成本。赤岭村因为地理位置优越，外来人口较多，人口属于中等偏上，且村民去镇卫生院的交通成本最高。村卫生室维持经营说明其诊疗服务价值（供应医疗服务的用值与为村民节省的交通成本之和与诊疗人数的乘积）可以抵消村医值守的成本。以上事实验证说明：一.村医提供的有偿医疗服务价格或代价不存在过高情况，因为村民可以有镇卫生院的服务替换。二.村医提供的有偿医疗服务相对于村民的需求用值偏低，以至于没有较高交通成本保护的卫生室在村民人口有限的局限下，其收入不足以抵消村医值守的成本（直接成本+机会成本）。

最后，验证第三个因素：是否存在村医有偿服务的收益权与使用权严重不匹配的情况出现，导致其收回使用权。该因素的实证中存在两种情况。

第一种情况：村医与镇卫生院不存在劳动关系，可自主经营，依照卫生部门和村委的要求和规范执业。此情况，村医的执业时间比较灵活，收取诊疗服务费用时较自主。当其提供的有偿诊疗服务相对于村民需求的用值较高的情况下，村民会支付相应的对价。比如村民较信任的当地小有名气的中医，其诊疗服务收取的对价可以较高，即是其提供有偿服务的收益权与使用权相对匹配，激励其继续提高有偿服务的用值和提供有偿服务的使用权以换取相应收益。但当村医提供的有偿诊疗服务相对于村民需求的用值较低的情况下，村民愿意支付的对价低。自主经营的村医一是通过出售药品来补充诊疗服务对价，该补充收取的部分是为村民节省了的药品信息费用，相当于药店里的坐堂医生。二是调整执业时间，减少该项机会成本投入，从而降低值守成本。同时，该村医也须完成卫生部门交办和下达的基础防疫防治工作任务，并领取相应补贴收入。所以此种情况下的村医有偿服务的收益权与使用权是相对匹配的。当然，若村民对其服务的需求用值过低，以至村医全部值守收入无法抵消成本时，其会选择退出，另谋出路。

第二种情况：村医与镇卫生院存在劳动关系，一般为卫生院派遣到村卫生室值守，或是定期到村里行医和执行防疫防治等公共卫生项目任务。此情况下的村医不论是出勤，还是提供的药品和诊疗服务均是依据卫生院标准收费和流程约束，自主调整的空间不多。收入较单一和有限，主要来源于卫生院核发的基础工资和执行基本公共卫生服务项目相应的补助补贴。由于其在村里的诊疗收入不足以抵消其在镇卫生院坐诊的机会成本，所以难以调动积极性。此种情况下的村医有偿服务的收益权与使用权是不匹配的。因为收入有限，成本无法降低至收入之下，结果就是有能力的想尽办法留在镇上或去更好的平台行医，要么就另谋出路。

根据以上事实察证与分析，村医之难的主要原因是需求不足：一方面是国家近些年加大各乡镇卫生院的投入建设。不论是规模、医疗设备配套、医疗服务流程和安全规范都有了质的提高。在镇卫生院坐诊的医生受益于卫生院诊疗服務工具和手段的提升，增加了自己的专业价值，而村里医生可提供给村民的诊疗服务手段和能力与之相较是逐渐弱化的，那村民愿意支付的对价自然是降低的。另一方面乡村近些年不论是道路交通、讯息通信、医保覆盖都有了质的变化，大大缩减了村民获得更优质更全面的诊疗服务和诊疗信息的成本，这缩减的成本即是以前村民向村医支付的交易费用，也即是以前村医的收入之一。村医之难的另一个原因是村医值守的机会成本在上述医疗环境的改善和逐步宽松之下是不断增加的。即村医提供有偿服务的收益权与使用权不匹配，收入低于成本（主要是机会成本）。

可行的建议：一是要正确认识医疗资源与环境的分布变化，对村民就近求医求助的需求有一定调查和了解，寻找村医就地就近服务内容的比较优势。二是必须要提高村医为村民服务的需求用值。鼓励村医参加培训，获取和需求匹配的技能和知识，提高村医提供新技能和服务内容的自主性，增加其服务渠道和服务价值从而达到增加收入的目的。三是通过增加分工和协同降低医生到村里值守的机会成本。卫生院可派遣专业机会成本较低的人员到村里提供基础公共卫生服务和执行基本公共卫生项目任务。同时，他们可以协同专业机会成本较高的医生，缩减其到村里的频率和时长，提高行医的效率和效果。（作者单位：海口市人民医院）