急诊科规培教学的医患沟通技能的培养内容与方法探讨

王彩凤，张 琼，吴梦茹，张 炜，张蕴璟

西安交通大学第一附属医院：1 急诊科；3 妇产科， 西安 710061；2 宝鸡市中心医院急诊科， 陕西 宝鸡 721008

医患沟通(doctor-patient communication)是指在临床工作中，医疗人员(主要指医师)与患者及其亲属的交谈，达到双方有效的沟通，是一个循环往复双向沟通的过程。医患沟通技能(doctor-patient communication skills)是指医方和患方之间的人际交流(interpersonal communication)技能。现代医学教育新形势、新标准、新模式要求医学生与医师具备必要的医患沟通技能[1-3]。然而，目前我国在医学教育与临床实践中，普遍存在重知识、重操作技能而轻交流沟通技能的现状；医患沟通问题遍布全球，在中国尤为突出[4]，几乎所有医师都存在沟通问题，导致医患关系紧张，医疗纠纷、投诉甚至伤医事件频发。研究显示，许多医患矛盾、医疗纠纷都是由于医患沟通不畅、缺乏互相理解造成的[5]；约半数患者的投诉既不是由于医师的水平所引起，也不是患者不讲道理，而是没有及时进行有效的沟通。因此，我国医学教育亟待加强高等教育与职业培训中医学生与执业医师医患沟通技能的培养，使其更好地为患者服务[6]。

住院医师规范化培训是培养可信赖的卓越医师的关键环节。住院医师医患沟通能力培养，对医疗工作中与患者进行良好沟通、更好地为患者服务至关重要。急诊科住院医师规范化培训是急诊专科人才培养的重要途径，急诊科医患沟通技能的培养是急诊科住院医师规培的重要组成部分，尤其是急诊科常常面对的是病情危急、情绪急躁的患者和家属，因此，更需要加强医患沟通技能的培养。西安交通大学第一附属医院急诊科通过合理安排培训内容、采用科学教学方法，加强压力情景中的医患沟通(包括告知坏消息与掌控过激行为)技能的培训，旨在提高急诊科医师的压力情景中的沟通技能，更好地为患者服务，报道如下：

1 急诊规培教学中医患沟通技能的培养内容与方法

医院急诊科自2014年将医患沟通技能培训纳入到住院医师规范化培训之中，除了邀请医疗、管理、法律等领域的专家举办医患沟通的专题讲座之外，主要由该科副教授以上职称的教师定期针对常见的急诊沟通问题进行沟通技能培训。文章主要介绍对压力情景中的沟通技巧培训内容与方法，包括告知坏消息与掌控过激行为。

1.1 告知坏消息

1.1.1内容坏消息的概念：坏消息是指患者认为会对其未来产生负面影响的任何消息，包括迫使患者改变生活方式的慢性疾病、任何需要长期治疗和恢复的疾病或损伤以及病危或疾病终末期[7]。

急诊场景的坏消息与复杂局面产生有其突出的特征：大多为当下或即刻发生的致死、致伤、致残，属于“现在时”，而不是“将来时”(如癌症)；突发的变故，毫无思想准备，难以接受，出现严重的心理休克；激烈情绪失控与传导，容易失去理性，酿成二次伤害性事件；“求偿心理”导致“中山狼”行为，如车祸肇事者逃逸，救助者受责罚，死亡无法控制，急救者受质疑，成为发泄对象。

为什么要巧妙告知坏消息？由于坏消息极易影响患者对疾病或损伤的反应、对疾病的调适、疑惑和忧虑、焦虑和抑郁、希望以及治疗决策[8]，坏消息不仅给患者也给医师带来压力。

巧妙地告知坏消息的意义：提高患者应对疾病和治疗的能力；帮助患者及家属作决策，参与决策能够提高患者的依从性、对医疗服务的满意度以及对医师的信任度；也提高医师的可信度与减少医师的压力。

告知坏消息的技巧：从患者角度出发，了解患者的需要。患者需要直率且诚恳的讨论；希望医师不要冷漠、忽视；寻找康复的希望，或至少能减轻痛苦；对具体信息的需求是多种多样的；许多家庭忌讳谈论死亡。

告知坏消息的六步骤[8]：①准备：熟悉相关临床信息；安排足够的时间；选择合适的谈话场所，了解患者与到场其他人有何关系；计划如何开始及传递坏消息。②评估患者及家属的理解能力：了解患者及家属对病情的看法，希望知道的信息、细节或结论，现在或何时可以获得进一步检查的结果。③告知坏消息：注意铺垫，清晰、如实地提供信息，根据患者及家属的理解和愿望决定要提供的医疗细节，循序渐进，确认患者是否理解，少用专业术语，避免语句生硬。④回应患者及家属的情绪：了解患者的情绪反应、观察患者行为，用理解表示同情，探究情绪的原由或者心理，表达同情；⑤讨论下一步计划：患者需要知道下一步明确的计划；理解患者对自身状态、预期和希望的认识，确认患者需要了解和应该了解的信息已充分被理解；适时给予希望，通过分享你的希望，增强患者信心；当希望不现实时，表达对希望的向往。⑥总结并结束：提供其他资源信息；注意重申重要信息，询问是否有其他疑问，安排进一步交流，告知其他关心的问题。

1.1.2方法

告知坏消息—角色扮演[9]：准备角色扮演时，明确场地安静且私密；明确患者已知的信息；预告患者坏消息就要到来；注意沟通的节奏；发掘患者的感受和关注；诚恳关怀；培养希望。

1.2 掌控过激行为

1.2.1内容过激行为容易发生的人群：过激行为容易发生在愤怒、苛求、暴力的人群[10]，如患者、家属以及同事。这是由于遭遇坏消息或者不公待遇，幻觉或者强迫症几率就增加。英国一项研究发现，医疗工作者在工作场所遭遇暴力的几率是一般大众的4倍[11]。

为什么会产生过激行为？恐惧和紧张、情绪压力失控、认知缺乏、急诊或医院环境的陌生感、接受不良刺激、精神疾病、酒精或药物滥用均易诱发过激行为[10,12]。

掌控过激行为的一般原则：识别过激行为；保持冷静与专注；充满自信地把握形势；设立底线；掌握控诉者及攻击者的观点。

掌控过激行为应避免以下不当方式：逃避愤怒，幻想其自行消散；为了安抚愤怒者，放弃事实和原则，一味迁就；以怒制怒，激化矛盾。

过激行为失控时的沟通技巧：设定底线；保持冷静且坚定，以冷制热，以迂制直，以柔制刚；如有需要，通知保安；适时采用进一步措施，例如：药物治疗、物理制约、隔离。

掌控过激行为的步骤：①及时识别过激行为；②停下来，想想发生了什么，是愤怒、悲伤、恐惧、还是失望？③明确并说出你的感觉，让对方认识到你的观察是正确的；④表达你能理解对方的感受；⑤如果你不能理解，请对方讲清楚；⑥如果他/她因你做或没做某事而生气，想想他/她是否正确；⑦如果他/她是对的，则向他/她道歉。

1.2.2方法在教师引导下示教掌控过激行为典型案例学习，了解掌控过激行为的必要性与意义、原则与技巧，以及如何掌控过激行为。在此基础上，通过角色扮演，模拟演练掌控过激行为的步骤。仍由组长首先对模拟场景实施角色扮演，演练掌控过激行为的沟通步骤，进而组内每个组员分别进行演练。

掌控过激行为—角色扮演：准备角色扮演时，获得观点，表达同情；承认行为，证实情绪；保持冷静、关注、自信；设定界限；需要时求助。

总之，在充满压力的情景中，应用基本沟通技巧进行有效的沟通，方法上采用“参与—体验—领悟—升华”的情景教学，参与即角色扮演，表演案例；体验即超越观察，融入情感；领悟即智慧在知识之外；升华即不言而喻，不求但得。通过案例表演与思路分析，掌握如何解开死扣；通过团队的组织协同效应来实现相互减压与相互保护；善用“求偿心理”、转移话题与补偿点；严格监控各种恶化的苗头；做好危机管理与强力制暴的预案。

2 教学效果

该科通过近几年对规培学员医患沟通技能的培训，明显地提高了急诊科住院医师在压力情景中医患沟通技能，学员不仅对压力情景中医患沟通不再怯生与惧怕，更加积极、主动地与患者和家属进行沟通，而且能够使沟通准确、高效，增加了患者对疾病治疗的参与感和依从性，提高了患者的满意度，明显改善了医患关系，降低因医疗差错造成诉讼的可能性。

3 讨论和总结

3.1 医患沟通技能培养的目标与意义

现代医学模式由生物医学模式发展为生物—心理—社会医学模式，实现科学研究向科学实践的转变，医患沟通技能培养能够体现科学的发展观；现代医疗服务的宗旨是以“病人为中心”，医患沟通技能培养才能够体现“以人为本”的精神，给予患者全方位的服务；尊重医务人员的劳动，保护医务人员的人格。

通过对规培医师医患沟通能力的培养，特别是压力情景中沟通技能的培养，在提高住院医师沟通能力的同时，使得医患关系更加和谐，工作质量更加高效；通过增进同事间合作，实现更好的医疗质量，达到更高的工作满意度，提高诊断的准确性，减轻工作压力与焦虑，享受工作乐趣，提高医疗效率和职业幸福感。

3.2 压力情景中医患沟通技能的培训目标与意义

通过压力情景中医患沟通技能的培训，包括告知坏消息与掌控过激行为的“参与—体验—领悟—升华”的情景教学，医务人员不仅扩大了服务半径，为患者提供全方位的医疗与服务，不再仅仅是实施机器、技术干预，还包括人文关怀和心理、社会的疏导；同时扩大了职业半径，实现医师不再仅仅是实验室里的生物学技师与临床上祛病止痛的生命工程师，更是善解忧伤与惆怅的心理调节师与按摩师，成为社会医学的分析与治疗师，成为安顿灵魂的牧师；还使医师自身体验到职业幸福，享受工作，享受成长，享受成功，享受团队合作；同时创造价值，创造财富，创造社会美誉度。

3.3 存在问题

尽管通过近几年对住院规培医患沟通技能的培训取得了较好的教学效果，积累了一定的培训经验，但仍然存在培训内容与考核机制不够完善，培训方法的科学性与实操性有待提高等问题，需要在今后的工作中不断探索和完善，以不断提高培训质量。

3.4 总结

现代医学之父希波克拉底指出：“医师有三大法宝：语言、药物、手术刀”；“医师有两种东西能治病，一种是药物，一种是语言”。医患沟通技能的培养在医学教育以及医学生毕业后从事临床工作发挥着重要作用。但是，我国关于医学教育和临床实践的调研中发现，对医学生医患沟通技能的培养尚未引起足够重视。为适应新形势、新模式、新标准的要求，必须加大力度关注医学生和临床医师医患沟通技能的培养，教育医学生和临床医师树立医患沟通的思想观念，掌握交流沟通技能，从而确保我国医学教育与职业医师培训的质量。近年来，医院急诊科通过合理安排培训内容、采用科学教学方法，加强医患沟通技能培训，特别是告知坏消息与掌控过激行为技能的培训，取得较好的培训效果，使得住院医师的急救知识、急救技能提高的同时，沟通能力也得到一定的提高，以便更好地为患者服务。