SP结合PBL教学模式在八年制医学生临床实习中的应用

屈育莉，马肖容，刘 原，徐孝军，马 盼，王玲珠，刘 瑛

西安交通大学第二附属医院， 西安 710004

随着人们生活水平的不断提高，对医学精英人才的需求更加迫切，八年制医学教育逐渐成为主流医师培养模式，旨在培养一批高素质、强能力、优潜质的医学创新性、实用性人才。传统的教学以“灌输式”为主要教学模式，以死记硬背为主要学习方式，限制了学生的临床思维发散和创新能力。另外，当今医患矛盾凸显，患者自我保护意识增强，使学生接触患者和实际操作的机会越来越少，临床实践能力普遍下滑，仅依靠床边带教等传统的临床教学模式已无法满足创新实用型医学人才落地生根的日益需求。临床实习又是理论知识和临床实践相融合的过渡阶段，是学生向医师角色转变的关键时期，在实习期间培养出扎实的临床基本功、科学的临床思维和高尚的医德医风对于医学生而言是非常重要的[1]，教学效果的优劣将直接影响医学生的临床工作能力和信心，并影响医学生一生的从医师涯。如何让学生在短时间内对临床上常见的、典型的疾病有更深入的认识和理解，是临床实习需要解决的主要问题。

1 研究背景和发展趋势

以问题为基础的学习(problem-based learning,PBL)是近代高等教育的潮流和典范，是以学生为主的“提出问题—查找资料—讨论研究—总结反思”探究式教学模式，积极引导教师和学生从授之以“鱼”到授之以“渔”的观念转变[2-3]，以“自发学习，自主求证”为主旨，“知行合一，学以致用”为境界，“终身学习”为目标。通过问题引导，激发学生对既往掌握知识的应用，调动学生的能动性，注重学习过程，能将理论知识应用到临床实践中，以多元回馈方式评估反映学生掌握知识的效果。西安交通大学第二附属医院在八年制教学中按照人体器官系统将传统生物医学和临床医学课程进行有机整合，在推行PBL教学基础上，融入标准化病人(standardized patients，SP)，通过模拟疾病的临床表现加深学生对疾病的理解和掌握[4]，给医学生提供了与临床极其相似的病例，避免了许多医患矛盾。解决了临床医学教学资源不足的问题，达到客观评估医学生医学知识、临床技能和人文沟通等综合素质的考核目的，符合现代医学生培养目标[5]。将SP和临床PBL相结合的教学新模式应用在八年制临床实习中，充分体现以学生为主体、以教师为引导、以问题为中心、以临床为载体的知识、能力、素质并重的教育理念，培养良好的医德和正确的行医规范[6]。这种新型教学方法能够优势互补、特色鲜明，值得进一步研究推广。

2 具体实施方案

选择西安交通大学第二附属医院2010级临床医学八年制35名临床实习学生，每组4人，共9组，每轮3周，共14轮，在临床实践教学中采用SP结合PBL新型教学模式。①PBL教师遴选：通过个人申报或科室推荐等途径提出申请，由教务部组织安排cotutou培训，学习PBL授课规范、流程和课堂技巧，按时完成规定的学习内容，获得合格证后方可带教。②具体实施方法：带教教师根据教学大纲，选择临床常见的、典型的完整病例两个，教师每周抽出两次PBL集中上课时间，每次两学时。每组4名学生为一个讨论小组，课前2天发放病例资料，引导学生提前巩固相关知识。第一次课，教师在开始上课后利用半小时讲解核心知识，加深学生对知识的理解和应用，之后由学生初步接触SP、进行病史采集及体格检查，注意与SP的沟通，潜移默化地培养学生的人文关怀精神和行医规范素养，熟悉病情总结和病例特点，提出主要问题和次要问题，小组成员根据各自分配的学习任务查找资料、自主学习，获取解决问题的信息。第二次课，学生结合SP提供的相关辅助检查，讨论初步诊断与处理原则。同时，SP根据病例资料中病情发展情况，提出相关疑问和诉求，在沟通和交流中培养学生的医患沟通技巧。讨论完毕后，由教师对一些共性的问题和争议大的疑难问题进行详细的分析，总结病例的重点、难点，使学生将发病原因、机制、鉴别诊断、治疗方案和预后防治等知识串联起来，同时，对每个学生的发言进行点评，指出诊疗思路存在的偏差和问题，提出今后须改进的要求，课后教师利用QQ、微信或短信等方式与学生保持联系，多渠道引导学生关注疾病的研究进展和临床实际问题。

3 实施效果

实习结束后进行出科考核和问卷调查：①理论考核为百分制，以选择题、简答题和案例分析题的方式考核学生对典型疾病的定义、病因、病机、症状、分型、诊断及治疗原则等的掌握情况。②实践考核为百分制，其中学生通过病史采集、查体和相关辅助检查书写一份完整的大病历占50分，重点临床操作1项和化验单判读占50分。③给学生发放综合能力评价表，从自主学习能力、解决问题能力、团队协作能力、临床思维能力、医患沟通能力和行医规范能力六个方面进行无记名自评，每项10分。④给学生发放教学效果评价表，对SP结合临床PBL新型教学模式的教学效果进行无记名问卷调查。

3.1 出科考核结果

理论知识平均成绩86分，实践技能平均成绩89分，说明SP结合PBL新型教学模式应用于八年制临床实践中，既能提高学生的临床实践能力，又能加深学生对基础知识、重点和难点的理解。

3.2 学生综合能力自评结果

实习结束后学生分别从综合能力自我评价的六个方面进行评分，其中自主学习能力、解决问题能力、团队协作能力、临床思维能力的平均得分均高于8.5分，医患沟通能力和行医规范能力平均得分7.3分。

3.3 学生对SP结合PBL教学效果的评价

实习结束后学生对新型教学模式的应用效果进行无记名调查问卷，发放35份，收回35份，回收率100%。调查内容分别从授课满意度、案例充实度，教师负责度、学生主动度、课程合理度和知识掌握度六个方面进行评价，结果如表1所示。

表1学生对SP结合PBL教学效果的评价(n=35)n(%)

评价内容 非常满意满意不满意对新教学模式的授课方式满意度31(88.6)3(8.6)1(2.8)选取的典型案例内容充实、丰富有趣28(80.0)4(11.4)3(8.6)教师教学具有热情,课前、课堂和课后均能积极引导学生讨论问题27(77.1)5(14.3)3(8.6)自愿积极发言,提出问题,更贴近临床,融入人文教育29(82.9)4(11.4)2(5.7)教学进度安排恰当,对课堂时间分配合理25(71.4)6(17.2)4(11.4)实习结束,能掌握常见典型疾病的重点知识和基础操作26(77.3)7(20.0)2(5.7)

4 讨论

在临床实习过程中，填鸭式教学以被动接受知识为主，忽略了学生创造能力培养和思维能力拓展，致使实习结束后，大部分学生对临床常见疾病的知识和诊疗过程依旧感到茫然[7]。如何在有限的时间内更好地掌握重点知识和基础操作，激发学生的学习兴趣，培养学生的临床实践综合能力具有重要意义。

SP结合临床PBL教学模式是以学生为主体，SP为引导，PBL教师为主导，以交流互动的方式对临床病例进行讨论学习[7-8]。对于长期习惯于传统教学模式的学生而言，这种新教学模式引入到临床实习教学中，无疑是一个全新的尝试。出科考核理论和实践平均成绩均高于86分，能有效提高学生灵活应用知识的能力，不仅能系统地掌握理论知识，又能更好地提高实践技能。学生在综合能力自评结果中，自主学习能力、解决问题能力、团队协作能力、临床思维能力四方面的评分均高于8.5分，有助于医学生和医师的无缝对接[9]，但是，在医患沟通能力和行医规范能力方面评分偏低，可能因学生刚步入临床经验不足，加之医患关系紧张，教师也适当减少学生与患者的接触机会[10]。希望通过SP的培训和教师的言传身教使学生形成标准化、规范化、科学化的临床思维方式，提高沟通技巧和行医规范能力[11-12]。实现教学行为和教学思想的六个转变：一是在任务上从“输出型”向“培养型”转变；二是在观念上从“一人发言”向“师生合作”转变；三是在内容上从“理论型”向“实践型”转变；四是在要求上从“权威型”向“学习型”转变；五是在方法上从“被动学”向“主动学”转变；六是在评价上从“终结型”向“过程型”转变。从学生对新型教学模式的应用效果评价来看，绝大多数学生非常满意新教学模式，以丰富有趣的临床病例脚本为主线充分调动了学生的学习积极性，通过横向联系基础知识，纵向联系临床知识，在小组协同合作和相互讨论过程中及教师引导下能更加全面、系统地掌握重点知识。教学相长，教师在培训SP、编写病例脚本、交流讨论过程中也促进了自我学习，提高了带教能力和热情，对教学效果起决定性作用。但教师和学生因长期习惯传统教学，教师对SP培训、脚本撰写、课程安排和引导方式不够合理，少部分学生还不适应新教学模式，认为占用时间多，学习压力大，收获颇微。

实践教学结果表明，这种互动式的新教学模式在临床实习中具有一定的可行性，能有效提高教师的授课水平和学生的临床综合素质，应用效果良好。实现了学生从死记硬背到灵活应用的能力提高，从只会说病到会看病的素质提高，从实习生到临床医师的角色转变，教师从满堂灌到引导式的方法转变，从书本内容到临床实例的知识融合，从只会说课到会授课的水平提高。但其也有诸多不足，主要包括学生素质要求高，教师带教要求高，SP人数和教案脚本的教学资源相对短缺，加之教师身兼多职、工作压力大，不能全身心地投入到教学工作中，严重影响教学效果。为全面提升教学质量，该院开展了师资培训系列讲座，新教学模式研讨会，教师技能考核规范，PBL授课研习营、SP培训考核、原创PBL case撰写竞赛和“授课技巧与教学培优”等活动，通过多方位、多层次、多渠道地培养教师和SP的教学能力，不断改善学生管理模式，改变教学观念，增强教学意识，创新教学模式，在互动式教学过程中，使学生学习更有积极性，教师授课更有热情，互相促进，共同提高。