腓肠内侧动脉穿支皮瓣在小腿逆行岛状皮瓣供区修复中的应用

张允会，石荣剑，厉程，李茂

（徐州仁慈医院 足踝外科，江苏 徐州 221000）

随着现代工业的发展，足踝部创伤逐渐增多，导致皮肤软组织撕脱、缺损、骨及肌腱外露，甚至骨缺损，多需皮瓣移植修复。小腿逆行岛状皮瓣在足踝部应用广泛，因切取面积较大，常导致供区缝合不能，需皮片移植修复，增加了身体其他部位的损伤。2015年5月-2018年6月，我科采用腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复小腿逆行岛状皮瓣供区，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 8 例，男 5 例，女 3 例；年龄 23～70 岁，平均56 岁。足底恶性黑色素瘤1 例，外伤7 例。创面采用外踝上皮瓣修复1 例，腓神经皮瓣7 例。切取面积：7.0 cm×7.0 cm～6.0 cm×11.0 cm。

1.2 手术方法

患者取俯卧位，椎管内麻醉生效后，上气压止血带。首先对创面彻底清创，去除创面污染失活组织。以跟腱的中点和腘窝中点连线为皮瓣轴线，外踝上6.5 cm 处为皮瓣的旋转点，根据创面大小设计皮瓣，皮瓣比创面大0.5 cm，蒂部带1.5 cm 宽的皮瓣。切取皮瓣时将腓肠神经及小隐静脉包含在皮瓣内，连同深筋膜一起向远端锐性分离，保护好穿支血管蒂，旋转点至创面取最短距离，切开皮肤软组织，保护好浅筋膜，松止血带观察皮瓣血运良好，电刀充分止血后，将“螺旋桨”皮瓣以逆时针旋转覆盖创面，皮瓣内腓肠神经近断端与创面周围神经皮支接合，重建皮瓣的感觉，皮瓣下放置引流，缝合创面[1]，近端供区创面缝合后遗留创面面积：3.0 cm×5.0 cm ～4.0 cm×6.0 cm。根据受区缺损面积，以腘窝皱褶中点至内踝中点连线为轴，腘窝中点下约8.0 cm 处为腓肠内侧动脉穿支血管穿出点，切取皮瓣时放大1.0 cm 左右。切开皮瓣前缘，于深筋膜深面向中线切开皮瓣前缘，于深筋膜深面向中线小心解剖分离，直至看到穿支血管进入皮瓣，切开皮瓣外侧缘，充分游离，仅腓肠内侧动脉穿支血管与皮瓣相连，见皮瓣血运良好，双极电凝止血。游离血管蒂的长度以能够满足转移至受区要求为度[2]，将皮瓣旋转覆盖小腿修复供区创面，皮瓣下放置引流，缝合创面。术后2 周拆线，进行康复理疗功能训练。

2 结果

本组8 例手术过程顺利，术后观察皮瓣均成活良好，均未发生血管危象，创面Ⅰ期愈合。术后随访3～15 个月，皮瓣质地柔软，富有弹性，不臃肿，供区无明显功能障碍，行走时步态基本正常。

3 讨论

3.1 解剖学基础

腓肠内侧肌的主要营养动脉为腓肠内侧动脉，其于腓骨小头上方3.7 cm 处直接起自腘动脉，动脉干入肌后，沿肌纤维的长轴下行，又分为内、外两支，其后又分为内、外两支[3]。其穿支躲在腘窝下8.0 cm左右穿出皮下，营养小腿后内侧皮肤，解剖相对恒定，变异少，且不需要吻合血管，皮瓣成活率高，本组皮瓣均顺利成活。

3.2 腓肠内侧动脉穿支皮瓣的优缺点

应用腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复小腿逆行岛状皮瓣供区，具有如下优点：⑴不牺牲小腿的主要动脉，保留腓肠内侧肌及其神经，从而降低了供区并发症；⑵皮瓣血运丰富可靠，成活率高；⑶供区与原手术操作在同一创面，不增加新的创伤；⑷避免植皮后瘢痕挛缩，皮瓣比较薄，质地柔软，外形较满意，无需再次修整；⑸血管穿支相对较恒定，变异少；⑹手术一次完成，疗程短。该术式的缺点：⑴血管存在一定变异，本组无变异；⑵切取面积受限。

图1 术前创面及皮瓣设计

图2 皮瓣切取

图3 皮瓣修复

图4 术后供受区外观

图5 术前创面及皮瓣设计

图6 皮瓣切取

图7 皮瓣修复

图8 术后供受区外观

3.3 手术注意事项

⑴清创要彻底，彻底清除炎性肉芽组织和贴骨瘢痕，为伤口的Ⅰ期修复创造良好的条件；⑵设计皮瓣时，必须熟悉腓肠内侧动脉穿支穿出点的解剖位置，腓肠内侧动脉的肌皮穿支相对较恒定；⑶在解剖游离穿支血管时，要小心细微操作，沿肌纤维方向，切不可粗暴牵拉分离；⑷术中应严密止血，以防出血影响皮瓣和供区植皮的成活；⑸血管蒂部要保留少许肌纤维，以便保护和防止血管蒂损伤；⑹腓肠内侧血管与腓肠内侧肌神经全程伴行，两者仅以疏松结缔组织相隔，易于分离，因此，在肌内分离时避免损伤腓肠内侧肌神经，从而保留肌肉的功能；⑺对于需要移植较大面积的皮瓣时，尽量包含多个穿支血管，尤其远侧靠近中线的穿支血管，以保证皮瓣足够的血供；⑻皮瓣转移时，隧道要足够宽，切忌粗暴牵拉血管蒂，最好经明道转移，以防止血管蒂受压，保证皮瓣顺利成活[4，5]。

临床上足踝部创面通常采用交腿皮瓣、游离皮瓣、岛状皮瓣，结合游离皮片移植修复[6，7]，需要多次手术操作，对创面的修复范围有一定局限。游离皮瓣风险较大；交腿皮瓣体位不适，且需要Ⅱ期断蒂，植皮术后瘢痕挛缩，色素沉着，外观差；而小腿岛状皮瓣修复相对安全，比较常用，但因供区大多需要植皮，限制了其在临床的应用。随着社会的发展，对于美观的要求越来越高，而腓肠内侧动脉穿支皮瓣能够修复供区，避免植皮，获得良好外观，有效提升患者对治疗结果的满意程度。