无锡市2013—2017年社区宫颈癌筛查结果分析

俞秋霞，孙红旭，韦 玮

(南京医科大学附属无锡妇幼保健院，江苏 无锡 214000)

宫颈癌及乳腺癌(“两癌”)是女性临床最常见的两种恶性肿瘤，它的发生给家庭、社区和国家都带来了较大的影响和经济负担。为了提高妇女的健康水平，降低宫颈癌、乳腺癌的发病率，2009年起江苏省启动了妇幼重大公共卫生服务项目，即“两癌”免费检查项目。2012年之前，无锡市各社区卫生服务中心主要以宫颈巴氏刮片检查这种传统检查方法为宫颈癌主要的筛查方法。为了判断当前无锡市女性人乳头瘤病毒(HPV)的感染情况、提高社区宫颈癌及癌前病变筛查率，2012年起我们逐渐开展主要对全市35～64岁妇女的宫颈癌筛查，在与参与筛查者签订知情同意书后，首先对目标人群进行HPV分型检测，然后对HPV阳性者行宫颈新柏氏液基细胞技术(TCT)检查，两项均阳性者进一步行阴道镜及宫颈组织学检查。本研究主要对2013—2017年无锡市全市各社区已婚妇女的免费宫颈癌筛查资料进行回顾性统计分析，了解宫颈HPV的感染情况、宫颈癌及宫颈高度癌前病变的检出率，评价社区宫颈HPV分型检测作为初筛工具在社区宫颈癌筛查中的实际应用效果，并提出干预措施。

1资料与方法

1.1资料来源

2013—2017年对无锡市各社区卫生服务中心辖区内有当地户籍的已婚妇女行免费宫颈癌筛查，共计748 359人次，主要以34～64周岁年龄段的妇女为主。

1.2研究方法

1.2.1 HPV检测

所有受检妇女填写病史资料及签订患者知情同意书后，由社区卫生服务中心妇科医师，采用专用宫颈细胞采样刷，采样刷进入宫颈口逆时针转动5周，刷取宫颈转化区细胞，将采样后的刷头这段放入专用细胞保存液的取样管中。分离提取DNA，通过聚合酶链式反应(PCR)扩增，杂交，显色，然后根据HPV分型的分布图，最后判断HPV亚型情况。该检测由我院与深圳华大基因公司合作，采用HPV可算扩增分型测试试剂盒，可检测16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68共14种高危亚型HPV和6、11共2种低危亚型HPV。

1.2.2 TCT检查

宫颈HPV阳性患者，进一步行宫颈TCT检查分流。由各社区卫生服务中心妇科医师，用专用的宫颈细胞采样刷，按规范刷取宫颈转化区的细胞后，保存于专用的保存液中。全市标本均送至我院病理科，采用膜式液基细胞学方法制片，病理科诊断组医师采用TBS(the Bethesda system)分级系统给出图文报告，包括：未见恶性细胞和上皮内病变细胞(NILM)、非典型鳞状上皮细胞(ASCUS)、鳞状上皮内低度病变(LSIL)、鳞状上皮内高度病变(HSIL)、鳞状细胞癌、非典型腺细胞(AGC)、倾向瘤变的非典型腺细胞、颈管原位腺癌、腺癌。为统一细胞学和组织学诊断术语，根据TBS系统，LSIL为宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅰ，HSIL包括CINⅡ和CINⅢ。

1.2.3 阴道镜下宫颈病理组织学检查

对宫颈HPV分型检测阳性及TCT≥ASCUS者进行阴道镜检查，镜下观察宫颈上皮及血管，涂3%醋酸后再观察边界、形态、颜色、血管。在阴道镜图像异常区取组织活检，并同时行宫颈管搔刮术，宫颈活检组织及宫颈管刮出物均送病理检查，由同一批专业病理医生阅片并作出病理学诊断。具体描述：①正常或炎性；②宫颈上皮内瘤变：分为CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ；③宫颈浸润癌。

1.3统计学方法

采用SAS 9.1.3软件进行数据分析，计数资料两组间的比较使用卡方检验，趋势检验使用Cochran-Artimage方法，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 2013—2017年无锡市宫颈HPV检测情况

如表1所示，2013—2017年无锡市全市各社区卫生服务中心历年参加宫颈病变筛查妇女人数，分别为185 328人、116 997人、158 763人、113 173人和174 098人，HPV阳性人数及阳性率分别为23 935人(12.91%)、11 391人(9.74%)、18 526人(11.67%)及12 327人(10.89%)、17 415人(10.00%)，2013—2017共筛查人群748 359人次，阳性率为11.17%，2013—2017年HPV阳性率比较存在统计学差异(χ2=1 098.71，P<0.0001)。

表1 2013—2017年宫颈HPV阳性率

2.2 2013—2017年无锡市HPV阳性者宫颈TCT检测情况

2013—2017年TCT共检查57 899人，TCT报告阳性者14 153人，占24.44%，见表2。2013年TCT阳性率为22.15%，2014年TCT阳性率为29.52%，2015年TCT阳性率为24.57%，2016年TCT阳性率为23.91%，2017年TCT阳性率为23.58%。2013—2017年TCT阳性率比较存在统计学差异(χ2=174.30，P<0.0001)。

表2 2013—2017年HPV阳性者宫颈TCT检测情况(n)

2.3 2013—2017年无锡市宫颈HPV、TCT均阳性者病理检测情况

阴道镜下宫颈组织病理检测情况及癌前病变、宫颈癌检出情况如表3和表4所示。2013—2017年病理确诊的宫颈癌前病变(CINⅠ+CINⅡ+CINⅢ)分别为681人、571人、662人、323人和624人，宫颈癌前病变检出率分别为3.67‰、4.88‰、4.17‰、2.85‰、3.58‰，平均为3.82‰，各年份宫颈癌前病变检出率比较存在统计学差异(χ2=70.94，P<0.0001)；2013—2017年病理确诊的宫颈癌共116人，宫颈癌检出率分别为18.89/10万、17.09/10万、13.86/10万、13.25/10万、13.79/10万和15.50/10万，总体呈逐年下降的趋势，但是比较无统计学差异(趋势性χ2=2.54，P>0.05)。

表3 2013—2017年宫颈HPV、TCT均阳性者病理检测情况(n)

表4 2013—2017年宫颈癌前病变和宫颈癌检出情况(n)

3 讨论

3.1无锡地区社区卫生服务中心宫颈癌筛查流程选择

宫颈癌是妇女临床常见的恶性肿瘤，发病率位居全世界女性恶性肿瘤的第3位[1]。在发展中国家，宫颈癌是导致女性死亡的主要恶性肿瘤之一，与其他恶性肿瘤相比，宫颈癌多发病于中年妇女，具有比较明确的致病因素，即高危型HPV的持续感染。宫颈恶性肿瘤有较长一段时间的癌前病变期，早期发现宫颈癌前病变，可通过手术治愈，因此筛查是早期发现和防治宫颈癌的重要途径[2-3]，是一种可以预防和治疗的恶性肿瘤。癌前病变的早期检出，大大降低了宫颈癌的致死率，提高了广大农村妇女的生产和生活质量。目前中国预防宫颈病变的最有效方法仍然是进行定期的癌前病变筛查。近年来，各项宫颈检测技术逐渐应用推广至基层医疗机构，包括宫颈细胞学检测技术、HPV分型检测技术、阴道镜下宫颈组织病理学检查技术，使宫颈癌早期筛查和诊断工作更顺利地开展。在各项检测技术中，特异度较高的细胞学检查与灵敏性较高的HPV检测的联合应用，作为宫颈癌初筛手段，具有更高的严谨性和科学性，是目前公认的宫颈癌初筛方案[4]。目前临床常用的HPV的检测方法，有PCR方法、HPV-DNA杂交捕获技术、原位杂交技术、核酸印迹原位杂交及斑点印迹等，其中第2代杂交捕获技术(HCⅡ)被美国FDA批准用于临床，其优点有临床操作简便、效率高且标准化，临床敏感性高[5]，其缺点为对检验设备要求高，检测费用较高，并且不能进行HPV分型检测，交叉杂交可引起假阳性，特异度降低。本市社区宫颈癌初筛采用的是PCR方法，该项检测技术可以对HPV阳性感染进行确诊，同时进行HPV分型，其检测费用与HCⅡ-HPV相比明显降低，但其缺点为样品间易交叉污染可导致假阳性，其敏感性和特异性变化较大，缺乏一致的诊断标准。在无锡市的宫颈癌筛查流程中，HPV初筛阳性者或肉眼观察怀疑宫颈病变者，进行TCT检查分流，HPV与TCT均阳性者行阴道镜下宫颈组织病理检查。采取此流程，最大程度地满足了大规模宫颈癌筛查的目的，大大减少了一些不可必要的创伤检查，提高了宫颈组织病理检查的阳性检出率，并且降低了无锡市宫颈癌筛查的经济支出。

3.2无锡地区宫颈癌及癌前病变发病情况

2013—2017年，无锡地区宫颈癌前病变检出率分别为3.67‰、4.88‰、4.17‰、2.85‰、3.58‰(18.89/10万、17.09/10万、13.86/10万、13.25/10万、13.79/10万)，基本呈逐年下降趋势，说明在社区宫颈癌筛查中本流程作为初筛手段的可行性及有效性，通过系统规范的宫颈癌筛查，妇幼保健机构能早期发现、早期诊断并处理宫颈癌前病变及早期宫颈癌，有效降低了全市妇女宫颈癌发病率和死亡率。

3.3社区宫颈癌筛查项目中存在的问题及建议

在社区宫颈癌筛查过程中，一些中老年妇女对宫颈癌防治知识认识不足，自我保健意识差，认为自身没有不适症状，不愿接受检查。在HPV分型检测初筛中，因取材方法不当，致使HPV标本检测失败或假阴性，从而导致个别病患漏诊，未能进行早期诊断早期治疗。HPV样品间交叉污染等原因，导致HPV检测结果假阳性，增加了部分不必要的进一步检查。HPV初筛后，HPV阳性者行TCT检查分流，HPV及TCT均阳性者行宫颈组织病理学检查。每次分流，均有部分患者拒绝接受进一步检查而选择门诊随访，另有部分患者转入上一级医院进一步诊治，导致部分患者失访。2013—2017年，HPV分型检测及TCT均阳性者，共计14 153人次，其中参与阴道镜下宫颈活组织检查者11 984人次(84.67%)。统计数据提示了未来在社区宫颈癌筛查工作中，在已经形成的规范化、制度化的工作模式中，我们仍需要进一步探索，改善流程，通过加大健康宣传教育的力度，提高辖区内妇女参与检查的主动性；加强管理，提高基层筛查技能；开展业务培训，降低漏诊率；同时增加政府对妇女宫颈癌筛查的投入。通过全市共同参与，努力做到早发现、早诊治，提高妇女生活质量。

综上所述，宫颈癌筛查作为“两癌”筛查工作之一，作为一项妇幼重大公共卫生服务项目，已经初有成效，定期开展此项目，有利于提高广大妇女的自我保健意识和健康水平，有利于提高居民满意度，有利于增加社会和经济效益，有必要进一步推广和长期坚持。