肝移植术后胆管并发症的影像诊断

2019-09-21曹佳鑫靳二虎

国际医学放射学杂志 2019年5期

曹佳鑫靳二虎*

肝移植是目前公认的治疗终末期肝病的有效方法。肝移植术后并发症主要包括胆管并发症、血管并发症和各种排斥反应等。其中，胆管并发症作为常见的并发症之一，被称为肝移植的“阿喀琉斯之踵”（Achilles’ heel），治疗较为复杂，预后不佳易复发，是影响肝移植手术效果的薄弱环节，也是影响病人生存质量和生存期限的主要因素之一。影像检查可直观地显示肝移植后胆管并发症相关病变及程度，对临床决策具有一定的参考价值，故越来越受到临床医生的重视。本文对肝移植后胆管并发症的检查技术、形成原因及影像诊断进展进行综述，旨在加深对肝移植后各种胆管并发症的认识，以提高诊断水平。

1 肝移植术后胆管并发症的检查技术

目前临床上用于诊断肝移植术后胆管并发症的影像检查技术主要包括超声、CT、磁共振胆胰管成像（MRCP）及胆管造影[T管造影、经皮肝穿刺胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）及内镜逆行胰胆管造影（ERCP）]，这些技术均有其临床适应证及局限性。

1.1 超声超声检查因无创、价廉、操作简便且临床应用广泛，常作为筛查首选，但易受肠道气体干扰，二维超声对部分胆管结构无法清晰显示。超声显示胆管腔内情况较佳，诊断胆泥、胆石的敏感性高，对于胆管狭窄、胆漏及胆汁瘤的诊断常需要通过间接征象判断。随着胆管超声造影技术的发展，尤其是胆管树成像及胆管壁微血流灌注技术，判断是否存在胆管缺血成为可能，提高了超声诊断胆管狭窄的能力及应用范围[1]。超声引导下穿刺引流也有助于确诊胆漏及胆汁瘤[2-3]。

1.2 多层螺旋CT 多层螺旋CT是诊断肝移植术后血管并发症最常用的检查方法[4]。除胆管结石外，诊断其他胆管并发症也往往需要注射碘对比剂后行增强扫描，通过三维重组胆管树，可清晰显示肝内外胆管扩张的程度及狭窄部位，同时也能够明确显示胆汁瘤、肝脓肿等肝实质病变。由于胆泥与胆汁的X线衰减（密度）差较小，所以CT对胆泥的诊断特异性较低。CT对不伴有胆管扩张的非吻合口狭窄的诊断敏感性也不高。

1.3 MRCP MRCP结合平扫MRI检查可显示胆管树形态、胆管腔内及其周围肝实质的病变，被视为诊断胆管并发症的首选[5]。与胆管造影的诊断结果比较，MRCP往往过度诊断胆管狭窄的程度，且影像质量易受病人疾病状态（如大量腹水、体质虚弱及不能屏气）影响，此为MRCP的局限所在。与二维MRCP比较，三维MRCP的薄层影像显示胆管腔内的细小病变更佳。

1.4 T管造影、PTC及ERCP 若肝移植术后放置T管，则行胆管造影较为便捷；已拔除T管或未置T管的病人，可行PTC或ERCP，后者常选择性应用于胆管并发症的后续治疗。这些胆管造影检查不仅能够显示胆管树形态，如肝内胆管僵直、不规则扩张及狭窄的部位，还能清楚显示胆管内充盈缺损及泥沙样物质，是明确诊断胆管病变最直接及最可靠的方法[6]。此外，ERCP可在直视下排除十二指肠乳头及壶腹部的器质性病变；注入对比剂观察时可排除胆管和胰管的器质性病变，还可通过观察胆管内对比剂的流动及排空情况评估病情[7]。胆肠吻合后，可选用PTC进行胆管造影。

图1 原位右半肝移植术后胆漏。A、B图分别为横断面脂肪抑制快速自旋回波T2WI及快速扰相梯度回波T1WI，胆囊窝区见水滴样液体信号影（箭），尖端似与肝总管相通，病变信号与胆管内胆汁信号一致。

2 肝移植术后胆管并发症的影像表现

临床上肝移植术后胆管并发症的发生率为10%～40%[8]。其病因多样，与供肝保存、移植及重建术式、术后排异反应、感染、肝动脉供血不足、原发疾病等因素有关[9]。常见的胆管并发症包括胆漏、胆汁瘤、胆管狭窄、胆泥形成及胆管结石，其影像表现分述如下。

2.1 胆漏发生率为10%～15%，主要发生于吻合口或T管胆管连接部[10]，常与吻合口缝合技术不完善、术后拔除T管时吻合口张力较大及胆管血供不足引起的胆管坏死有关，多见于围手术期[11]。实际上，任何原因引起的胆管缺血，如肝动脉供血不足（肝动脉吻合口狭窄、血栓形成）、受体肝动脉过细或异常，均可引起胆管黏膜缺血性损伤，最终发生胆漏[12]。

胆漏在CT及MRCP的影像上表现为胆汁湖形成，胆管造影检查可动态显示对比剂漏出。超声检查在肝内或肝门部可见大小不等、边界较清的局限性液性无或低回声区，其形态多样，以不规则形居多。积液量较多时，可表现为大量腹腔积液[13]。多层螺旋CT检查可见肝门区或胆囊窝内水样密度影，边界清晰、光滑，增强扫描无强化，但CT不能有效区分包裹性腹腔积液与胆汁湖。MRI可见肝门区、胆囊窝周围、肝脏周围水样液体信号影[14]（图1）。CT及MRCP检查直接显示漏口困难，但能够明确显示外漏胆汁积聚的部位和范围。胆管造影检查不仅能及时发现细小的胆漏，还可以实时动态观察对比剂外漏的过程（图 2、3）。

2.2 胆汁瘤胆管内胆汁渗漏至肝内或腹腔后积聚或被纤维组织包裹即形成胆汁瘤。当肝内胆管因缺血、坏死继发胆漏时，渗漏的胆汁积聚区常合并局部肝组织坏死及感染，并随时间迁延形成含不同组织成分的复杂性积液包裹[15]。与其他的肝内占位性病变表现类似，胆汁瘤在超声检查呈囊性无回声、不均匀或混合性回声占位，合并感染时其内可见光点漂浮，形态欠规则；CT/MRI表现为单发或多发的低密度灶/液体信号影，类圆形或不规则形，边界清楚（图4A、4B），增强扫描时病灶内部无强化，周边可有轻度强化；MRCP及胆管造影有时可见部分囊腔与胆管相连通（图4C）。

图2 原位肝移植术后吻合口胆漏。A、B图为PTC造影检查过程中连续摄影的系列影像，可见肝总管变细、吻合口狭窄、对比剂漏出（细箭），吻合口上方边界清晰、形态规则的囊状对比剂充盈区为扩张的胆囊管（粗箭）。

图3 原位肝移植术后非吻合口胆漏。A、B图为PTC造影检查过程中连续摄影的系列影像，可见肝门部胆管粗细不均、管壁毛糙，B图示右后叶肝管旁对比剂漏出（箭）。

图4 肝移植术后胆汁瘤。A、B图，儿童原位全肝移植术后，MRI检查T1WI及T2WI显示肝门区不规则形液体信号影，T2WI上病变周边见低信号的薄壁包裹（箭）。C图，成人原位右半肝移植术后，MRCP显示肝内胆管扩张，肝总管吻合口局部未显示（经PTC证实为吻合口狭窄，粗箭），吻合口左侧可见一个类圆形水样液体信号影（细箭）。

2.3 胆管狭窄通常发生于肝移植术后5～8个月，发生率约31.9%，按照狭窄部位分为吻合口狭窄和非吻合口狭窄[16]。

2.3.1 吻合口狭窄最常见，占肝移植术后胆管狭窄的82%～87%[17-18]，表现为吻合口部位的局限性狭窄。术后早期发生的狭窄多与手术操作或技术有关，晚期狭窄则与局部缺血、纤维瘢痕形成等因素有关。吻合口狭窄的影像特征是病变局限、长度较短、边界清楚，多伴有上游的胆管扩张，其扩张范围和形式主要表现为肝内外胆管均匀性扩张，胆管壁通常不增厚。对于狭窄部位，如果超声和多层螺旋CT显示欠清晰，一般可通过追溯扩张胆管的远端等间接征象推断；如果病人不伴上游胆管扩张，横断面CT可出现假阴性结果；胆管造影检查仍是明确诊断的“金标准”。MRCP可清楚显示吻合口狭窄及其程度（图5），诊断敏感度及特异度均达95%以上[19]。

2.3.2 非吻合口狭窄非吻合口狭窄和缺血性胆管炎具有共同的病理生理基础[20]，其病因主要为缺血性和/或免疫性，临床上以缺血性常见，因此也称为肝移植术后缺血性胆管病变。肝移植术后缺血性胆管病变的影像表现为非吻合口部位的胆管狭窄并扩张，病变节段性分布为其特征，局部胆管僵直，有时形成串珠样改变，病变严重时肝内胆管消失，常伴有机械性胆管梗阻和继发性胆管感染[21]。由免疫性损伤所致的非吻合口狭窄主要表现为肝内胆管弥漫性狭窄。超声可见胆管壁不均匀增厚，肝门部透声差。非吻合口狭窄主要发生于肝门部胆管及其周围的胆管，包括胆总管、左右肝管及其分叉处和肝内胆管，常见多支胆管同时受累。按照胆管狭窄的部位及范围，曾有研究者将非吻合口狭窄分为肝内型、肝外型和肝内外混合型[22]。随着研究深入及认识的提高，将其分为以下3型：Ⅰ型，围肝门部胆管狭窄，包括左、右肝管及肝总管供体段（图6A）；Ⅱ型，狭窄病变同时累及肝门部及肝内胆管（图6B）；Ⅲ型，肝内胆管多发的节段性狭窄（图6C）。MRCP、ERCP及PTC能清晰显示上述病变。不同类型狭窄的治疗方法、疗效及预后有一定差别[23]。

图5 原位肝移植术后吻合口狭窄。A图，MRCP显示胆管吻合口明显狭窄（箭），狭窄段上游的胆管重度扩张。B图，同一病人，PTC显示吻合口狭窄及梗阻（箭），碘对比剂不能顺利通过狭窄段，上游的胆管梗阻性扩张。

图6 肝移植术后非吻合口胆管狭窄。A图，围肝门部胆管狭窄（Ⅰ型）；B图，肝门部及肝内胆管弥漫性狭窄（Ⅱ型）；C图，肝内胆管多发的节段性狭窄（Ⅲ型）。狭窄上游的肝内胆管均有不同程度扩张。

2.3.3 供受体胆管不匹配当肝移植供体和受体的胆管口径不匹配，尤其是供体胆管较细、受体胆管相对较粗时，可表现为吻合口狭窄的假象。此时，如超声或MRCP检查不能明确有无吻合口狭窄及梗阻，可行胆管造影检查并动态观察吻合口上游的高密度对比剂是否顺利通过吻合口，还可结合病人有无黄疸、血清胆红素水平等临床资料综合分析。胆管不匹配的另一种情况是供体胆管较粗、受体胆管相对较细（图7）。了解病人手术情况、供受体胆管重建记录也有助于正确解释胆管不匹配的影像表现。

2.4 胆泥淤积和胆管结石多数发生于肝移植术后晚期（>3个月），两者临床症状类似。胆管结石常继发于胆泥淤积和/或胆管坏死[24]。胆泥是由于胆汁浓缩、变稠或受损胆管壁脱落的坏死组织集聚所致，相关的胆管梗阻一般发生在肝总管和较大的肝内胆管[25]。胆管狭窄时，因胆汁流出不畅、淤积黏稠，易于形成胆泥。超声检查可见胆管内絮状低回声沉积物。当较多的胆泥形成、聚集成团时，因其与周围胆汁的MR信号存在一定的差异，故MRI诊断成为可能，但敏感性及准确性不高。ERCP检查可直观显示胆泥，诊断准确性较高。对于5 mm以上的胆管结石，MRI和MRCP诊断具有较高的敏感性和准确性（图8）。ERCP检查不仅可以明确诊断胆管结石，还可以同时进行取石操作。