呼吸性细支气管炎伴纤维化的HRCT表现

梁毅 谢标林

呼吸性细支气管炎伴纤维化（respiratory bronchiolitis with fibrosis，RBF）又称吸烟相关性肺间质纤维化，以肺气肿和局限性胸膜下间质纤维化为主要病理特征，影像学及组织活检常误诊为弥漫性纤维化性间质性肺炎[1-2]。尽管RBF在高分辨力CT（HRCT）上具有独特的影像特征，但在临床和影像学上还是易与HRCT表现为小叶中心性结节和磨玻璃影的呼吸性细支气管炎相关性间质性肺疾病（respiratory bronchiolitis-interstitial lung disease，RBILD）相混淆，而且目前国内外研究者对RBF的影像表现研究较少。因此，本研究通过对比分析RBF与RB-ILD的影像特征差异，旨在提高对该病的认识和诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析广西壮族自治区江滨医院2015年7月—2018年7月因气短、咳嗽等呼吸道症状就诊的16例RBF和16例RB-ILD病人资料。RBF病人中男14例，女2例，年龄52～74岁，平均（65±7）岁，吸烟指数（每天吸烟支数×吸烟年数）600～1800年支。RB-ILD病人中男15例，女1例，年龄 49～77 岁，平均（62±8）岁，吸烟指数 400～1 200年支。RBF组纳入标准[3]：①吸烟者，且最近6个月有明确吸烟史；②HRCT上见分布于中上肺胸膜下的肺气肿及轻度网状影；③HRCT上可有少数局灶性磨玻璃样影，但不是其主要表现；④支气管肺泡灌洗液中找到烟粒沉着的巨噬细胞。RB-ILD组纳入标准[4]：①吸烟者，且最近6个月有明确吸烟史；②HRCT上见以小叶中心为主的小结节（直径＜1 cm）和/或斑片状磨玻璃样影；③HRCT显示弥漫性小叶中心支气管壁增厚，并可合并上叶为主的肺气肿和/或下肺为主的空气潴留；④HRCT上可存在少数轻度网状影，但不应是其主要表现；⑤支气管肺泡灌洗液中找到烟粒沉着的巨噬细胞。排除标准：①因影像质量不佳影响局部细节观察者；②已知病因的肺间质疾病，如尘肺、结节病、药物性肺疾病、结缔组织病相关性间质性肺疾病、外源性过敏性肺炎、肺泡蛋白沉积症等。

1.2 设备与方法 采用美国通用电气公司GE Discovery CT750和德国西门子公司Siemens Definition Flash CT扫描设备。病人取仰卧位，扫描前训练其呼吸，于吸气末进行扫描。扫描范围为自胸腔入口至横膈下缘。影像观察的窗宽/窗位：肺窗1 450 HU/-450 HU，纵隔窗30 HU/50 HU。GE Discovery CT750设备扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mA，准直 64×0.625 mm，视野（FOV）360 mm×360 mm，转速0.6s/r，螺距0.984，重建层厚及层间距均为0.625 mm，重建算法HD Lung。Siemens Definition Flash CT设备扫描参数：管电压120 kV，CARE Dose4D自动调节mAs，准直 128×0.6 mm，FOV 300 mm×300 mm，转速0.5 s/r，螺距1.0，重建层厚及层间距均为0.6 mm，重建算法I70f very sharp ASA。将扫描原始数据传至GE AW4.7和西门子MMWP图像后处理工作站进行多平面重组（MPR），重组层厚及层间距均为1.25 mm。

1.3 观察指标及影像分析 由2名具有12年和20年阅片经验的胸部放射诊断医师采用盲法独立评阅HRCT影像，有分歧时经双方讨论共同确定。观察2组病人肺气肿和肺间质改变的HRCT影像特征，并比较2种疾病肺气肿及主要肺间质改变（网状影、磨玻璃样影、小叶中心性结节）的肺叶分布特点。将肺气肿分为小叶中央型、间隔旁型、混合型3种类型；将肺间质改变分为网状影、磨玻璃样影、小叶中心性结节、支气管壁增厚、空气潴留。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，2组间比较采用t检验。计数资料以例（%）表示，2组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 2组病人性别、平均年龄和吸烟指数差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 2组病人基本资料比较

2.2 HRCT影像特征比较

2.2.1 肺气肿类型 HRCT上，RBF组病人的肺气肿主要为间隔旁型或混合型（图1），RB-ILD组病人肺气肿主要为小叶中央型或无肺气肿，间隔旁型和混合型在RB-ILD病人中较少见。2组病人肺气肿类型差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 2组病人HRCT上肺气肿类型比较 例（%）

2.2.2 肺间质改变 RBF组有网状影者多于RBILD组，RB-ILD组有小叶中心性结节者多于RBF组（均P＜0.05）；2组间磨玻璃样影、支气管壁增厚、空气潴留差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表3。

2.2.3 病变肺叶的分布 2组病人肺气肿肺叶分布基本相同，均以上叶分布为主。RBF组病人网状影集中分布于上叶或混合分布（图2），而RB-ILD组病人网状影分布以下叶更多见。2组病人磨玻璃样影以弥漫分布或下叶居多，小叶中心性结节分布则以上叶或混合分布居多，详见表4。

图1 病人男，64岁，咳嗽1年余，加重2周，吸烟指数＞1 200，支气管肺泡灌洗液中找到烟粒沉着的巨噬细胞。A、B图，HRCT横断面显示两肺上叶外周见间隔旁型肺气肿（长箭）及小叶中央型肺气肿，胸膜下区域肺气肿周围可见轻度网状影（短箭）；C图，CT冠状面重组显示病灶主要位于中上肺野外带（长箭），下肺较少累及。

表3 2组病人HRCT上肺间质改变的比较 例（%）

表4 2组病人HRCT上病变肺叶的分布 例（%）

3 讨论

RBF是一种以胶原沉积纤维化合并呼吸性细支气管炎及肺气肿为显著病理特征的吸烟相关性肺间质疾病[1]。病人均为吸烟者或者曾经吸烟者，多为隐匿起病，病情相对稳定，主要临床表现为劳力性呼吸困难、咳嗽、喘息等[5]。RB-ILD是以呼吸性细支气管周围慢性淋巴细胞和巨噬细胞斑片状浸润为主要病理改变，病人多为重度吸烟者，多表现为呼吸困难和咳嗽[6]。RBF与RB-ILD病人的流行病学特征、临床表现存在部分重叠，因此RBF和RB-ILD的诊断和鉴别主要依赖于手术肺组织病理学诊断[7]。

随着肺部HRCT的广泛应用，国内外研究者对RBF和RB-ILD的诊断模式有了新的认识。美国胸部学会-欧洲呼吸学会关于特发性间质性肺炎的核心观点为，RBF和RB-ILD的诊断通常更多地依赖于HRCT表现和临床病史，特别是吸烟史以及支气管肺泡灌洗液中找到烟粒沉着的巨噬细胞，而不是仅仅依靠手术肺组织病理学诊断的结果[8]。本研究中16例RBF病人和16例RB-ILD病人因气短、咳嗽等呼吸道症状就诊，均有长期大量吸烟史，且支气管肺泡灌洗液中可以找到烟粒沉着的巨噬细胞，提示存在上述两种疾患的可能。

RBF病人的HRCT表现具有独特的影像特征。本研究结果表明，16例RBF病人肺气肿分布以上叶为主，HRCT上均表现为间隔旁型肺气肿，部分病人可合并出现小叶中央型肺气肿。表明RFB病人以间隔旁型肺气肿更为常见，这与Reddy等[2]的HRCT表现与病理形态学对照研究的结果一致。其原因可能是RBF的基础病理改变为烟尘颗粒刺激引起的呼吸性细支气管炎，长期吸烟导致肺泡巨噬细胞增多，并刺激释放蛋白分解酶，蛋白分解酶破坏肺泡壁的弹性蛋白，使得肺泡壁弹性减退，过度膨胀、充气和肺泡容积增大[9]。而终末细支气管的长期炎症反应也使得胸膜下肺间质的胶原纤维增多，形成一定的牵拉张力，从而造成局限性代偿肺气肿。本研究结果显示肺气肿HRCT类型在RBF和RB-ILD 2组间分布差异有统计学意义，RB-ILD病人通常没有肺气肿或仅表现为小叶中央型肺气肿，间隔旁型肺气肿在RB-ILD病人中较少见，表明间隔旁型肺气肿为RFB病人的特征性改变之一，小叶中央型肺气肿为RFB和RB-ILD病人的非特异性改变，可能与两者病理改变处于不同进展程度有关。

图2 病人男，64岁，咳嗽伴气促1月余，吸烟指数＞800，支气管肺泡灌洗液中找到烟粒沉着的巨噬细胞。HRCT横断面显示左肺上叶外周胸膜下见肺气肿及轻度网状影（A，长箭），小叶间隔增厚，网状纤维影周围有时可见少许磨玻璃样影（B，短箭）。

RBF是一种与吸烟相关的慢性间质纤维化。烟尘颗粒刺激细支气管引起基质胶原大量沉积，导致肺泡间隔均匀增厚。这些病理改变通常发生在肺气肿周围的胸膜下肺间质，但有时也会累及小叶中心区的深部肺实质。纤维化结构主要由增生的平滑肌纤维与胶原蛋白构成，偶尔可见少量成纤维细胞[5]。Mai等[10]研究认为蜂窝肺形成与成纤维细胞聚集有关，RBF纤维化结构中成纤维细胞成分较少且分布局限，因此蜂窝影不是该病的主要特征，而可能是肺外周的非特异性改变。本研究中16例RBF病人在HRCT上均可见到位于胸膜下区域的网状影，且与16例RB-ILD病人之间存在统计学差异，影像特征与Wick[1]描述的病理改变相符。本研究还显示RBF病人网状影以上叶或混合分布为主，因此认为以上叶分布为主的肺气肿伴邻近胸膜下肺间质纤维化是RBF的特征性组织病理学改变，其HRCT表现为以上叶分布为主的间隔旁型肺气肿伴邻近胸膜下网状影。上述影像特征一般较少出现于RBILD病人中，且RB-ILD病人网状影多分布于下叶，因此该征象可作为2种疾病的鉴别诊断依据。由于成纤维细胞不参与纤维化构成，RBF罕见小叶结构扭曲或蜂窝肺改变[5]，可与其他具有纤维化特征的间质性肺疾病相鉴别。

小叶中心性结节是RB-ILD病人CT特征性表现之一，可能与呼吸性细支气管的慢性炎症和巨噬细胞集聚有关[11]。本研究结果表明，RB-ILD组有小叶中心性结节者明显多于RBF组，小叶中心性结节在RB-ILD组病人中更常见。RB-ILD病人小叶中心性结节与RBF病人间分布存在统计学差异，有助于2种疾病的鉴别。

同时，本研究发现RBF和RB-ILD 2组病人磨玻璃样影和小叶中心性结节具有相似的肺叶分布特点，即2组病人磨玻璃样影以弥漫分布或下叶居多，小叶中心性结节分布则以上叶或混合分布居多，提示两者的病理基础有共同之处，可能与呼吸性细支气管炎这一基础病理改变有关[11]。磨玻璃样影和小叶中心性结节都是非特异性影像表现，可出现于大多数间质性肺疾病病人的肺间质改变中，因此RBF在影像诊断中尚需与脱屑性间质性肺炎（desquamative interstitial pneumonitis，DIP）、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、肺纤维化合并肺气肿等疾病相鉴别：①DIP病人多为重度吸烟者，起病隐匿，多在30～50岁发病，约半数病人有爆裂音和杵状指[12]。HRCT特征性表现为弥漫分布的磨玻璃影、不规则线状影和微小囊腔影，较RBF病变范围广泛。有研究者[3]认为RBF或RB-ILD可以发展成DIP。②COPD的主要病理改变是慢性支气管炎及肺气肿，其特征性症状是慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰。HRCT主要表现为小叶中央型或全小叶型肺气肿。COPD合并肺纤维化时，双下肺可见网状影或蜂窝影，多伴磨玻璃影、小叶间隔增厚及小叶结构扭曲。蜂窝影及小叶结构扭曲在RBF病人纤维化改变中极少出现，有助于两者的鉴别。③肺纤维化合并肺气肿病人多为老年男性，且绝大多数病人有长期吸烟史。临床表现以劳力性呼吸困难为主，大部分病人听诊时肺底部可闻及velcro啰音[13]。HRCT表现为上肺间隔旁型或小叶中央型肺气肿及下肺纤维化改变，多伴牵拉性支气管/细支气管扩张[14]。而RBF病人多表现为以中上肺分布为主的肺气肿伴邻近胸膜下轻度纤维化改变，下肺很少累及。

综上所述，RBF在HRCT上具有独特的影像特征，其特征性表现为以上叶分布为主的肺气肿伴邻近胸膜下肺间质轻度网状改变。结合长期吸烟史，可根据HRCT表现对RBF病人进行初步影像诊断，为临床诊断及治疗提供可靠依据。但本研究的样本量较少、未经手术肺组织活检证实，尚需进一步大样本的研究。