胆囊结石与ST段抬高型心肌梗死患者冠状动脉多支病变的关系研究

张翠，汪汉，，叶滔，成联超，王燕凤，童兰，符金娟，蔡琳，

本研究意义：

胆囊结石与冠心病有许多共同的危险因素，且二者症状相似易混淆。目前研究表明，冠状动脉多支病变及胆囊结石均可增加冠心病患者死亡风险，但目前胆囊结石与冠状动脉多支病变是否有关及其机制尚未明确。本研究首次探讨了胆囊结石与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者冠状动脉多支病变的关系，为明确胆囊结石与冠状动脉多支病变关系提供一定文献支持。

自1954年PATTERSON［1］首次研究胆囊结石与心血管疾病（CVD）的关系以来，有关二者关系的研究报道越来越多。有荟萃分析结果显示，胆囊结石可增加冠心病发生风险，且独立于传统危险因素［2］。代谢综合征与CHD密切相关［3］，而胆囊结石是代谢综合征的胆管表现。JIANG等［4］研究表明，胆囊结石与冠心病患者死亡风险增加有关。急性心肌梗死（AMI）尤其是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病死率较高［5］，且其影响因素包括冠状动脉病变严重程度（如病变支数、狭窄程度、狭窄部位）、年龄、总缺血时间及治疗策略等［6-7］。AMI合并冠状动脉多支病变较常见，该类患者再发心肌梗死及心绞痛的概率较高，预后较差［8］。既往研究表明，糖尿病、血脂异常等CVD危险因素更易引发多支血管病变，而胆囊结石与冠心病均易合并糖脂代谢紊乱［9］。本研究旨在探讨胆囊结石与STEMI患者冠状动脉多支病变的关系，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年6月—2018年6月在西南交通大学附属成都市第三人民医院行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的STEMI患者274例，均符合《2017 ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》中STEMI的诊断标准［6］，并排除严重肝肾功能不全、肿瘤及院内死亡患者。根据冠状动脉病变支数将所有患者分为A组（多支病变患者，n=90）和B组（单支+双支病变患者，n=184）。本研究经西南交通大学附属成都市第三人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 根据课题组制定的《STEMI患者行直接经皮冠状动脉介入治疗数据录入系统》收集所有患者一般资料和实验室检查指标，其中一般资料包括性别、年龄、体质指数（BMI）、血压（包括收缩压和舒张压）、吸烟史、饮酒史、冠心病病史及高胆固醇血症、高血压、糖尿病、胆囊结石发生情况。吸烟史包括活动性吸烟和戒烟，活动性吸烟指一生中连续或累积吸烟6个月或以上且调查前30 d内吸烟者；戒烟指一生中连续或累积吸烟6个月或以上且调查前30 d不再吸烟者［10］。实验室检查指标包括空腹血糖、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、心肌肌钙蛋白（cTn）、脑钠肽（BNP）、血肌酐（Scr）、肌酸激酶（CK）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）及天冬氨酸氨基转移酶（AST），其中空腹血糖采用葡糖糖氧化酶法进行检测，TC、TG采用酶比色法进行检测，HDL-C和LDL-C采用直接酶法进行检测，cTn、BNP采用免疫比浊法进行检测，Scr采用酶法进行检测，CK、ALT、AST采用动力学方法进行检测。

1.3 诊断标准 冠状动脉造影检查结果显示，前降支、回旋支和右冠状动脉中任意1支血管狭窄率≥50%定义为单支病变；两支血管或左主干狭窄率≥50%定义为双支病变；3支及以上主支冠状动脉狭窄率≥50%定义为多支病变。胆囊结石定义为影像学检查发现胆囊结石［11］或电子病历记录有胆囊结石病史。

1.4 统计学方法 由一名心内科研究生负责录入数据，由一名心内科主治医师负责核对数据。采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU秩和检验；计数资料分析采用χ2检验；STEMI患者冠状动脉多支病变影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 两组患者男性比例、BMI、收缩压、舒张压、吸烟史、饮酒史、冠心病病史、高胆固醇血症发生率、高血压发生率、糖尿病发生率、空腹血糖、TG、HDL-C、cTn、BNP、Scr、CK、ALT及AST比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者年龄、胆囊结石发生率、TC及LDL-C比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 STEMI患者冠状动脉多支病变影响因素的单因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of multi-vessel lesions of coronary artery in patients with STEMI

2.2 多因素Logistic回归分析 将冠状动脉多支病变（赋值：否=0，是=1）作为因变量，将年龄（赋值：实测值）、胆囊结石（赋值：无=0，有=1）、TC（赋值：实测值）及LDL-C（赋值：实测值）作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，胆囊结石是STEMI患者冠状动脉多支病变的危险因素（P＜0.05，见表2）。

表2 STEMI患者冠状动脉多支病变影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of multi-vessel lesions of coronary artery in patients with STEMI

3 讨论

HORIZONS-AMI试验［12］结果显示，STEMI患者三支病变者所占比例为30.4%；RIOUFOL等［8］进行的大样本量研究结果显示，AMI患者中多支病变者占1/3。而本组患者冠状动脉多支病变者所占比例为32.8%。

年龄是CVD的最主要危险因素［13］。老年人动脉硬化较常见，而动脉硬化与冠心病及其严重程度（包括病变支数及病变程度）有关［14］。本研究结果显示，A组患者年龄大于对照组，与RICO研究［8］结果相一致。血脂异常是CVD的重要危险因素，可参与冠心病的发生、发展过程，TC尤其是LDL-C与冠心病密切相关，且随着年龄增长冠心病患者TC、LDL-C有所下降［15］。本研究结果显示，A组患者TC、LDL-C低于B组，分析原因可能与伴有冠状动脉多支病变的STEMI患者年龄普遍较大有关，ZHONG等［16］研究发现AMI患者亦有类似情况。

胆囊结石与冠心病有许多共同危险因素，如肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病及代谢综合征等，而胆囊结石与冠心病密切相关的潜在机制可能与代谢异常、肠道菌群失调及炎性反应等有关［2，17］，具体机制可能如下：（1）胆囊结石患者TC分泌增多、胆汁酸分泌减少，而TC是大多数胆囊结石和动脉粥样硬化斑块的主要成分［2］，胆道TC饱和及胆汁酸分泌减少可导致HDL-C水平降低，进而阻止TC在胆汁中溶解，促进结石形成［18］。既往研究表明，胆囊结石患者HDL-C水平较低，而低水平HDL-C又与心肌梗死风险增加有关［19］。（2）胆汁酸分泌异常可导致肠道菌群失调，而肠道菌群失调又可影响机体代谢，增加肥胖和CVD发生风险。此外，大量肠道菌群产生的代谢性内毒素还可引起炎性反应［2，17，20］。（3）胆囊结石患者胆囊黏膜处于高度氧化应激和炎性反应状态，而动脉粥样硬化的特征即氧化应激引起的炎性反应［21］。LIU等［22］研究发现，白介素与胆囊结石发生风险增加明显相关（P＜0.05），炎性反应可引起蛋白质和脂质代谢紊乱。白介素6是炎性反应过程的关键递质；白介素1β可通过血管壁内皮和平滑肌细胞的趋化作用而特异性地调节动脉粥样硬化形成，并在激活炎症级联反应中起关键作用［23-25］。JIANG等［4］研究结果显示，冠心病患者胆囊结石患病率高于对照者。Framingham心脏研究［25］结果显示，胆囊结石病史可增加男性冠心病发生风险（OR=1.75）。本研究首次探讨了胆囊结石与STEMI患者冠状动脉多支病变的关系，结果显示，A组患者胆囊结石发生率高于B组，进一步行多因素Logistic回归分析结果显示，胆囊结石是STEMI患者冠状动脉多支病变的危险因素，具体机制尚有待进一步探究。

综上所述，胆囊结石是STEMI患者冠状动脉多支病变的影响因素。但本研究为回顾性研究，且样本量较小，结果结论仍需大样本量、前瞻性研究进一步证实。

作者贡献：张翠、汪汉进行文章的构思与设计；蔡琳进行研究的实施与可行性分析，对文章整体负责，监督管理；成联超、王燕凤、童兰进行数据收集、整理、分析；汪汉、叶滔进行结果分析与解释；张翠负责撰写论文；叶滔、符金娟进行论文的修订；汪汉、蔡琳负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。