ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变患者经皮冠状动脉介入治疗策略的研究进展

王怀根，王东琦，2

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是临床常见心血管危急重症之一，其发病率、病死率均较高。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗STEMI的效果已经充分证实，其可及时开通罪犯血管，缩小心肌梗死面积，降低心力衰竭、心源性休克（cardiogenic shock，CS）、恶性心律失常等并发症发生风险及病死率。

多支血管病变（multivessel disease，MVD）指2支及以上冠状动脉主要血管（直径≥2 mm）狭窄率≥70%。研究表明，约50%的STEMI患者合并MVD［1］，而MVD可增加STEMI患者复发及PCI后短期死亡风险，是导致STEMI患者预后不良的重要原因［1-2］。STEMI合并MVD患者的PCI策略主要包括即刻完全血运重建（immediately complete revascularization，ICR）、分期完全血运重建（staged complete revascularization，SCR）及仅罪犯血管血运重建（culprit-only revascularization，COR）3种，但目前关于这3种PCI策略的选择、对患者预后的影响及非罪犯血管（non-culprit vessel）的最佳处理时机等研究结论不尽一致。本文主要综述了STEMI合并MVD患者的PCI策略，以期为临床制定科学的PCI策略提供参考。

1 STEMI合并MVD患者的PCI策略

早期多项观察性研究表明，与COR相比，完全血运重建（complete revascularization，CR）并不能有效改善STEMI患者长期预后，且会增加围术期并发症发生风险，可能对患者有害［3-4］。VLAAR等［5］于2011年进行的一项包含18项研究（其中前瞻性研究4项、回顾性研究14项）、40 280例STEMI合并MVD患者的Meta分析结果显示，与COR及ICR相比，SCR可更有效地降低STEMI合并MVD患者近期及远期病死率，证实首次行PCI的STEMI合并MVD患者即使存在适合PCI的非罪犯血管，也不应对非罪犯血管进行急诊PCI，而应行择期PCI。2013年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）联合发布的STEMI指南［6］、2014年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科协会（EACTS）联合发布的STEMI患者处理指南［7］及2015年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［8］均不推荐血流动力学稳定的STEMI患者行急诊PCI以干预非罪犯血管。

近年来，多项随机对照临床试验证实，CR可在不增加安全性风险的前提下有效改善STEMI合并MVD患者长期预后［9-11］。其中 CvLPRIT研究［9］共纳入了 296例 STEMI合并MVD患者并进行了1年随访，结果显示，与COR相比，CR可有效降低STEMI合并MVD患者复合终点事件（包括死亡、再次心肌梗死、心力衰竭及再次血运重建）发生风险〔HR=0.49，95%CI（0.24，0.84），P=0.009〕；DANAMI-3—PRIMULTI研究［10］共纳入了627例STEMI合并MVD患者，结果显示，与COR相比，血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）指导下的CR可有效降低STEMI合并MVD患者罪犯血管血运重建后复合终点事件（包括全因死亡、非致死性心肌梗死及再次血运重建）发生率（13%比22%，P=0.004）。PRAMI研究［12］结果显示，与COR相比，CR可有效降低STEMI合并MVD患者复合终点事件（包括心因性死亡、非致死性心肌梗死及再发心绞痛）发生风险〔RR=0.35，95%CI（0.21，0.58），P＜0.001〕。2015年10月，美国心脏病学会（ACC）、AHA联合美国心血管影像与介入学会（SCAI）发布的STEMI患者PCI指南指出，对于部分血流动力学稳定的STEMI合并MVD患者，可在处理罪犯血管的同时对非梗死相关血管进行干预（Ⅱb类推荐）［13］。2017年ESC颁布的STEMI患者管理指南建议，对于存在MVD的STEMI患者，出院前可对其非罪犯血管进行常规血运重建（Ⅱb类推荐，A级证据）［14］。目前，仍有多项大规模随机对照临床试验正在进行，并有望进一步证实CR相较于COR对STEMI合并MVD患者的优势。

2 STEMI合并MVD患者非罪犯血管的最佳干预时机

目前，对于STEMI合并MVD患者非罪犯血管行CR已基本达成共识，但关于非罪犯血管的最佳干预时机尚无定论，详见表1。TARASOV等［15］在一项回顾性研究中将STEMI合并MVD患者分为A、B两组，其中A组患者（n=39）于首次PCI后60 d内行SCR，而B组患者（n=148）则于首次PCI后60 d后行SCR，结果显示，A组患者靶血管血运重建（target vascular reconstruction，TVR）、再次心肌梗死发生率分别为5.1%、0，均低于B组（27.7%、9.46%），但两组患者病死率间无统计学差异。MOORE等［16］研究认为，对于仅存在一支非罪犯血管的STEMI患者，应于49 d内对非罪犯血管进行干预，而对于存在两支及以上非罪犯血管的STEMI患者，则应于10 d内行CR。OPMPM研究将STEMI合并MVD患者分为A、B两组，其中A组患者（n=56）于首次PCI后2周内行SCR，而B组患者（n=70）则于首次PCI后2周后行SCR，结果显示，A组患者主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生率明显高于B组（27.3%与21.2%，P＜0.05）；进一步行多因素分析发现，首次PCI后2周内行SCR是STEMI合并MVD患者再次心肌梗死的独立预测因素［17］。KIM等［18］在一项回顾性研究中将STEMI合并MVD患者分为A组（n=316）、B组（n=360）、C组（n=77），其中A组患者于住院期间行CR，B组患者于PCI后1周内行SCR，C组患者于PCI后1周后行SCR，平均随访3.4年发现，C组患者复合终点事件（包括全因死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建）发生风险高于A组〔OR=1.83，95%CI（1.06，3.18），P=0.031〕，而A组与B组患者复合终点事件发生风险间并无统计学差异〔OR=1.01，95%CI（0.70，1.46），P=0.950〕，因此建议STEMI合并MVD患者行ICR或于PCI后1周内行SCR。BANGALORE等［19］进行的一项包含11个随机对照临床试验、3 150例STEMI合并MVD患者的Meta分析结果显示，与COR相比，ICR可有效降低STEMI合并MVD患者死亡或心肌梗死联合风险〔RR=0.52，95%CI（0.37，0.73），P＜0.001〕，但与COR相比，SCR并未有效降低死亡或心肌梗死联合风险，而由于ICR、SCR这两种CR方式均在未明显增加安全性风险的前体下有效降低了STEMI合并MVD患者再次血运重建风险，因此，研究者认为ICR可能是STEMI合并MVD患者的最佳策略。

3 STEMI合并MVD患者需干预的非罪犯血管的选择

目前，临床主要通过冠状动脉造影评估STEMI合并MVD患者非罪犯血管是否需进行干预，而FFR能帮助识别MVD患者真正引起心肌缺血的罪犯血管并评估其他非罪犯血管，有利于避免过度干预无功能性缺血的冠状动脉病变，因此FFR指导下行PCI以干预非罪犯血管有利于改善STEMI合并MVD患者预后，减少患者费用及不必要的支架植入等［10，23-25］。FAME研究将存在MVD的冠心病患者随机分为冠状动脉造影指导组（n=496）、FFR及冠状动脉造影指导组（n=509），结果显示，FFR及冠状动脉造影指导组患者复合终点事件（包括死亡、非致死性心肌梗死及再次血运重建）发生率明显低于冠状动脉造影指导组（18.3%比13.2%，P=0.02）［23］；随访2年FFR及冠状动脉造影指导组患者死亡及心肌梗死发生率明显低于冠状动脉造影指导组（8.4%比12.9%，P=0.02）［26］；随访5年FFR及冠状动脉造影指导组患者平均支架植入数量明显少于冠状动脉造影指导组（2.7枚比1.9枚，P＜0.001），但两组患者MACE发生风险间无统计学差异〔RR=0.91，95%CI（0.75，1.10），P=0.31〕［27］。LØNBORG等［28］将 DANAMI-3—PRIMULTI研究中的 627例 STEMI合并MVD患者根据病变血管数及非罪犯血管狭窄程度进行亚组分析，结果显示，对于存在三支血管病变的患者，与COR组（n=100）相比，FFR指导下的CR组（n=97）包括全因死亡、再次心肌梗死及再次血运重建的主要终点事件发生风险更低〔HR=0.33，95%CI（0.17，0.64），P=0.001〕，但在双支血管病变患者中，两组间无统计学差异〔HR=0.77，95%CI（0.47，1.26），P=0.29〕；对于至少1支非罪犯血管狭窄率＞90%的患者，FFR指导下的CR组（n=112）与COR组（n=90）相比，主要终点事件发生风险更低〔HR=0.32，95%CI（0.18，0.62），P=0.001〕，但对于非罪犯血管狭窄率＜90%的患者，两组间无统计学差异〔HR=0.72，95%CI（0.44，1.19），P=0.21〕；提示FFR指导下的CR可能在伴有三支血管病变或至少有1支非罪犯血管狭窄率＞90%的STEMI合并MVD患者中更具优势。

表1 目前关于STEMI合并MVD患者非罪犯血管最佳干预时机的主要研究报告Table 1 Research reports about optimal intervention timing of non-culprit vessel in STEMI merged with MVD at present

4 伴有CS的STEMI合并MVD患者的PCI策略

急性心肌梗死并CS患者病死率为40%～60%［29］，而急性心肌梗死并CS患者合并MVD的比例接近80%［30］。2015年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》建议对于伴有CS的STEMI合并MVD患者，可考虑行非梗死血管ICR（Ⅱa类推荐，B级证据）［8］；2017年ESC指南建议，伴有CS的STEMI合并MVD患者若血流动力学不稳定则可考虑行多支血管PCI（Ⅱa类推荐，C级证据），但非罪犯血管的PCI应满足以下条件：特别严重的狭窄（血管狭窄率≥90%）、高度不稳定的病变或罪犯血管经处理后仍存在持续心肌缺血证据［14］。

TARANTINI等［31］于2017年进行的一项包含10项研究（其中前瞻性研究9项、回顾性研究1项）、6 068例伴有CS的急性心肌梗死合并MVD患者的Meta分析结果显示，与COR相比，CR可导致伴有CS的STEMI合并MVD患者近期（住院期间或PCI后30 d内）死亡风险升高〔OR=1.41，95%CI（1.15，1.71），P=0.008〕，但中远期（PCI后6个月后）死亡风险并无统计学差异〔OR=1.02，95%CI（0.65，1.58），P=0.94〕。CULPRIT-SHOCK研究将来自欧洲83家中心的706例伴有CS的STEMI合并MVD患者随机分为COR-PCI组（n=351）和ICR-PCI组（n=355），随访30 d结果显示，COR-PCI组患者主要终点事件（包括全因死亡或需肾脏替代治疗的肾衰竭）发生率明显低于ICR-PCI组（45.9%比55.4%，P=0.01），全因死亡率亦明显低于ICR-PCI组（43.3%比51.6%，P=0.03）［30］；随访1年结果显示，COR-PCI组患者因心力衰竭再次住院率高于ICR-PCI组〔5.2%比1.2%，RR=4.46，95%CI（1.53，13.04）〕，但两组患者全因死亡率间无统计学差异〔50.0%比56.9%，RR=0.88，95%CI（0.76，1.01）〕［32］，因此研究者认为，伴有CS的STEMI合并MVD患者急性期采用COR更为合理。需要指出的是，尽管近年来介入技术及药物治疗取得了很大进步，但与20年前SHOCK研究结果相比，伴有CS的STEMI合并MVD患者PCI后30 d内病死率并未明显降低（46.7%比43.3%），因此仍需继续探索更加有效的治疗方法以改善此类患者预后，如简化处理CS并及早行COR、及时启动有效的机械循环支持等［33］。

5 小结与展望

对于不伴CS的STEMI合并MVD患者，多项随机对照临床试验证实CR（包括ICR和SCR）优势明显并主要体现在较低的再次血运重建率及再住院率，但无论是前期的回顾性研究还是之后的多项多中心随机对照临床试验均证实CR在减少死亡及再次心肌梗死等硬终点方面并无明显优势，而由于各研究样本量、入选标准、研究方法、干预时机、干预标准等不尽相同，因此不伴CS的STEMI合并MVD患者的最佳PCI策略目前仍未达成共识。目前，正在进行的COMPLETE研究旨在比较COR与SCR对心因性死亡及心肌梗死等硬终点的影响并已完成了4 042例患者的招募，该研究结果可能有望给出COR与SCR孰优孰劣的答案；正在进行的另一项研究——COCUA研究［34］旨在比较ICR与SCR对STEMI合并MVD患者预后的影响，相信其研究结果的发布将会更好地指导临床实践。伴有CS的STEMI合并MVD患者死亡风险高、预后差，尽管目前多个指南推荐此类患者行ICR，但多项Meta分析及近期的CULPRIT-SHOCK研究却得出了伴有CS的STEMI合并MVD患者急性期行COR可能更为合理的结论［30，32］，因此仍需根据患者具体情况慎重地选择PCI策略。需要注意的是，关于行SCR的STEMI合并MVD患者非罪犯血管CR的最佳时机目前仅有数项回顾性研究且样本量均较小、结论各异，尚需更多的多中心随机对照临床试验进一步证实；多项研究证实，在FFR指导下行PCI可能有助于改善STEMI合并MVD 患者预后［10，35-36］，而正在进行的 COMPARE-ACUTE研究旨在比较C0R与FFR指导下的CR对STEMI合并MVD患者预后的影响，研究结果值得期待。