城乡居民大病保险业务客户身份识别工作探讨

范军涛 平安养老保险股份有限公司青岛分公司

2014年11月17日，国务院国务院办公厅发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号），标志着商业保险机构承办城乡居民大病保险业务开始在全国范围内全面推进。城乡居民大病保险业务投保人为地方政府授权的部门，被保险人为大病保险开展地区参加城镇居民医保、新农合或城乡居民医保的全部参保（合）人；受益人为被保险人本人。因城乡居民大病保险业务是政府主导的惠及民生业务，具有政策性保险的属性，如何既要做好保险公司的服务工作，让政府、参保（合）人满意，避免出现群众投诉，又要根据反洗钱法律法规的规定，做好该项业务的客户身份识别的相关工作，是承办城乡居民大病保险业务的保险公司需要面对的一项问题。

本文以人民银行、银保监会反洗钱相关规定为基础，结合银保监会关于城乡居民大病保险业务的相关监管规定，从业务流程角度，对如何做好城乡居民大病保险业务客户身份识别工作进行探讨。

一、城乡居民大病保险业务概述

根据原中国保监会发布的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（保监发〔2013〕19号，以下简称《暂行办法》）规定，城乡居民大病保险是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度安排。具体做法是从城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金或城乡居民基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。

城乡居民大病保险业务是以团体健康保险方式开展，但与传统团体健康保险业务相比，城乡居民大病保险业务具有以下特点：

1.被保险人为特定区域的城乡居民。与传统团体健康保险投保人为企事业单位，被保险人为投保单位职员不同，城乡居民大病保险业务的投保人为地方政府授权的部门；被保险人为大病保险开展地区参加城镇居民医保、新农合或城乡居民医保的全部参保（合）人。

2.需要与投保人签订大病保险合作协议。根据《暂行办法》规定，投标人在中标后，应按照招投标文件内容规定，与投保人签订大病保险合作协议。大病保险合作协议的期限原则上不低于三年，大病保险合同内容可每年商谈确定一次，保险期间为一年。

3.保险责任与基本医疗保险制度相衔接。与传统团体健康保险不同，城乡居民大病保险业务是基本医疗保障制度的拓展和延伸，保险责任内容与当地的基本医疗保险制度相衔接，以参保人员在社会保险机构基本医疗保险报销为前提。

4.理赔款可由医保中心先行垫付。因城乡居民大病保险业务与基本医疗保障制度密切相关，商业保险机构在理赔环节未提供即时结算的情况下，可以先由医保中心垫付理赔款，然后由医保中心与商业保险机构结算。

5.城乡居民大病保险业务属于政策性保险产品，遵循收支平衡、保本微利的原则开展，一般情况下不允许在合作期间随意解除大病保险合作协议。国家开展城乡居民大病保险业务的目的是为了解决城乡居民因患大病而致贫或生活困难的问题，属于政策性保险产品，商业保险机构在中标后，除出现大病保险合作协议约定的投保人可以解约的情形，一般情况下不允许投保人在合作期间解除大病保险合作协议。

二、是否需要进行客户风险等级划分

客户风险等级划分是反洗钱工作的基础，也是客户身份识别工作的内容之一。目前，城乡居民大病保险业务客户风险等级划分应遵守的监管规定，主要包括《金融机构客户身份识别和客户身份资料及交易记录保存管理办法》《金融机构洗钱和恐怖融资风险评估及客户分类管理指引》《保险机构洗钱和恐怖融资风险评估及客户分类管理指引》。因上述规定分别为不同监管部门制定下发的，相关内容不尽一致。在实务中，对是否需要对城乡居民大病保险业务的客户进行客户风险等级划分，存在一定的争议。

《金融机构客户身份识别和客户身份资料及交易记录保存管理办法》第十八条第一款规定，金融机构应按照客户的特点或者账户的属性，并考虑地域、业务、行业、客户是否为外国政要等因素，划分风险等级，并在持续关注的基础上，适时调整风险等级。

人民银行制定的《金融机构洗钱和恐怖融资风险评估及客户分类管理指引》规定，对于风险程度显著较低且预估能够有效控制其风险的客户，金融机构可自行决定不按上述风险要素及其子项评定风险，直接将其定级为低风险，但此类客户不应具有以下任何一种情形：1.在同一金融机构的金融资产净值超过一定限额（原则上，自然人客户限额为20万元人民币，非自然人客户限额为50万元人民币），或寿险保单年缴保费超过1万元人民币或外币等值超过1000美元，以及非现金趸交保费超过20万元人民币或外币等值超过2万美元；2.与金融机构建立或开展了代理行、信托等高风险业务关系；3.客户为非居民，或者使用了境外发放的身份证件或身份证明文件；4.涉及可疑交易报告；5.由非职业性中介机构或无亲属关系的自然人代理客户与金融机构建立业务关系；6.拒绝配合金融机构客户尽职调查工作。对于按照上述要求不能直接定级为低风险的客户，金融机构逐一对照各项风险要素及其子项进行风险评估后，仍可能将其定级为低风险。

原保监会于2014年制定的《保险机构洗钱和恐怖融资风险评估及客户分类管理指引》第二十四条规定，投保政策性或强制性保险产品，如政策性农业保险、政策性大病补充医疗保险、机动车交通事故责任强制保险、道路客运承运人责任保险等，这些产品具有财政补贴和强制性特点，平均保费金额较低，一般情况下不允许退保、变更受益人等操作，洗钱风险极低，可不开展洗钱风险评估和客户风险等级划分工作，但仍应开展客户资料和交易记录保存等其他反洗钱工作。

对于上述关于客户风险等级划分规定的适用，笔者认为：应当优先适用原保监会于2014年制定的《保险机构洗钱和恐怖融资风险评估及客户分类管理指引》，主要理由为：《金融机构客户身份识别和客户身份资料及交易记录保存管理办法》第十八条和《金融机构洗钱和恐怖融资风险评估及客户分类管理指引》是原“一行三会”对金融机构开展客户风险等级划分的基本规定，主要对金融机构客户身份识别工作的主要内容进行规范。《保险机构洗钱和恐怖融资风险评估及客户分类管理指引》是保险监管机构根据《金融机构客户身份识别和客户身份资料及交易记录保存管理办法》第十八条和《金融机构洗钱和恐怖融资风险评估及客户分类管理指引》的规定，结合保险机构业务特点而制定的，是对《金融机构客户身份识别和客户身份资料及交易记录保存管理办法》第十八条的具体化和补充，应当予以优先适用。

三、客户身份识别的具体操作

保险业务的客户身份识别包括投保、保全和理赔三个环节，城乡居民大病保险业务因其业务特点，在上述三个环节的客户身份识别方面，与传统人身保险业务有所不同。

（一）投保环节

根据《金融机构客户身份识别和客户身份资料及交易记录保存管理办法》（以下简称《办法》）的规定，保险公司在订立保险合同时，对于到达客户身份识别标准的人身保险合同，需要进行客户身份识别。

根据城乡居民大病保险业务的特点，保费由作为投保人的地方政府授权的部门直接转账至保险公司，为每个被保险人缴纳的保费达不到《办法》规定的人身保险合同客户身份识别标准，故商业保险机构在投保环节无须开展客户身份识别工作。

（二）保全环节

根据《办法》规定，在客户申请解除保险合同时，如退还的保险费或者退还的保险单的现金价值金额为人民币1万元以上的，应当对退保申请人进行客户身份识别。

在城乡居民大病保险合同履行过程中，虽然原则上不允许作为投保人的地方政府授权的部门解除合同，但是仍存在因未患大病的被保险人死亡、迁徙等原因而申请减少被保险人的情形。

当被保险人申请减少被保险人时，如果退回保费金额超过人民币1万元，商业保险机构应当要求作为退保申请人的地方政府授权的部门提供有效身份证明文件、经办人的有效身份证明文件、保险合同原件，核对退保申请人的有效身份证件或者其他身份证明文件，确认申请人的身份，将退保金以转账方式退回原缴费账户或根据有关规定将退保金转账至财政、国库账户。

（三）理赔环节

根据《办法》规定，在被保险人或者受益人请求保险公司赔偿或者给付保险金时，如金额为人民币1万元以上，保险公司应当进行客户身份识别。

城乡居民大病保险业务在理赔时，因结算模式不同，在客户身份识别方面的要求也不同。

1.非即时结算模式

非即时结算模式，是指被保险人在定点医疗机构住院后，由被保险人或受益人到商业保险机构或商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销的结算模式。

对于非即时结算模式，当理赔金额达到1万元时，商业保险机构按照《办法》规定进行客户身份识别即可。

2.医保中心垫付理赔款模式

医保中心垫付理赔款模式指理赔模式为由医保中心先从基本医疗保险统筹基金中心先行垫付理赔款，再由商业保险机构将理赔款结算给医保中心。

对于该种理赔模式，根据人民银行反洗钱局《关于客户身份识别等相关问题请示的批复》（银反洗发〔2013〕5号）的相关要求，商业保险机构无须留存被保险人或受益人（当被保险人死亡时）的有效身份证明文件或其他身份证明文件的复印件或者影印件，但应确认受益人与投保人之间的关系，登记受益人身份基本信息。

根据上述要求，在实务中遇到的问题是：因被保险人或受益人在医院办理出院手续时，直接与医保部门结算，在医保部门已经垫付大病保险理赔款的后，被保险人或受益人不会再到商业保险机构申请理赔。如果商业保险机构以进行客户身份识别为由，要求被保险人或受益人来商业保险机构进行身份信息登记，可操作性差，且增加被保险人或受益人的成本，不符合便民原则。

对此问题，笔者建议，商业保险机构在与投保人签订大病保险合作协议时，可以增加反洗钱条款，明确下列内容：

（1）约定投保人将参保人员的身份信息系统与保险机构的系统相对接，实现信息共享；

（2）对于被保险人死亡，由投保人所属的医保中心在医疗费结算时，登记受益人的身份信息，在与保险机构结算垫付款时，将登记的受益人身份信息移交给保险机构；

（3）提供被保险人或受益人已与医保中心结算大病保险理赔款，同意医保中心与保险公司结算的书面证明，避免出现法律纠纷。

3.即时理赔结算模式

即时理赔结算模式是指被保险人在定点医疗机构住院治疗后，出院时大病保险与居民基本医疗保险一并即时结算，所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构。

对于该种理赔模式，根据人民银行反洗钱局《关于满期给付和大病保险理赔客户身份识别工作请示的批复》（银反洗发〔2013〕22号）的相关要求，应按照风险为本和勤勉尽责原则，委托医疗机构查询确认被保险人身份信息，不再重复登记被保险人身份信息。该要求需要商业保险机构与每个定点医疗机构签署反洗钱协议，要求其履行客户身份识别义务。但因定点医疗机构不是大病保险合作协议的主体，其没有义务与商业保险机构签订此类协议，且定点医疗机构数量庞大，对于商业保险机构而言，在操作层面难度较大。

笔者认为，要求“医疗机构查询确认被保险人身份信息”的义务，借助与商业保险机构签订大病保险合作协议的投保人来完成较好。因为作为与商业保险机构签订大病保险合作协议的地方政府授权的部门，一方面是投保人，另一方面也是定点医疗机构的管理部门，其可通过行政管理方式要求定点医疗机构较好的履行该义务。

基于上述观点，笔者认为，如果理赔模式为即时理赔结算模式，在签订大病保险合作协议时，可以增加反洗钱条款，约定由投保人要求其管辖的定点医疗机构负责查询确认被保险人身份信息或委托投保人代为办理与定点医疗机构签署反洗钱协议事宜，以履行人民银行的监管要求。

综上所述，城乡居民大病保险是中国特色社会主义医疗保障体系的重要组成部分，是持续深化医改的重大创新。随着城乡居民大病保险的全面开展，参与城乡居民大病保险业务的商业保险机构在该业务中遇到的客户身份识别问题也会逐渐增多，需要监管部门和相关商业保险机构集思广益，在理论和实务方面进行创新，不断完善城乡居民大病保险业务的客户身份识别制度，做好该业务的反洗钱工作。