Stanford 25对我国医护专业床旁教学的启示

袁 鹏，沈华杰，蔡凤英，刘玉强，牛筱婷

(天津医学高等专科学校，天津300222)

一、Stanford 25概述

近年来，Stanford大学医学部认为医师不但要具备内科知识，更要特别加强身体诊察技能，因此创建了床旁医学协会，积极加强床旁教学，推广床旁教学文化，以使受训者具备充分的能力，可以在床旁正确地做身体诊察，如此不但可以建立更好的医患关系，也可以挽救日益衰退的床旁诊察能力。

Stanford大学床旁医学协会制订的床旁诊察项目，起初有25项，因此称为Stanford 25。25项床旁诊察项目列记如下(见附表)。

附表 Stanford 25床旁诊察项目起初25项

目前stanford 25床旁诊察项目已增至33项，自2015年开始，stanford大学床旁医学协会每年举办一届床旁诊察研讨会，供临床医师和医学教育工作者参加。其目的是分享stanford床旁医学协会如何实施床旁教学，提高与会者床旁教学的技巧。来自世界各地的医疗从业人员和教育工作者参加了stanford 25床旁教学工作坊，stanford 25床旁教学项目也被越来越多的医学院校作为教学标准或重要参考标准。

Stanford 25所教和所推广的理念是照顾病人从床旁开始，观察、检查并与病人沟通，Stanford 25所希望的是临床医生在书写病历时，诸如“心界正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音”或“神经系统正常反射存在”等记录，不应该是常规的或格式化的描述，而应该是一个精确的观察或诊察结果。

二、加强床旁诊察的必要性

临床医生在工作中更加关注并依赖实验室和辅助检查结果进行临床判断，因此对床旁诊察的实践在逐步减少，这是目前临床工作实际存在的状况。病人的照护应该是全面性的，电子的记录以及高科技的图像，使医师远离病床，也使床边的服务不受重视。

不管怎样有些问题是实验室和辅助检查无法解决的，不管CT还是MRI都无法直接告诉你器官的功能状态，如肌肉的肌力和肌张力，皮肤感觉的有无和强弱，半身不遂、颤抖、眼睑下垂以及有无智力障碍，亦或是腹部反跳痛。

床旁诊察还可以使临床医生通过患者局部临床表现推测患者可能存在的全身表现。拿眼底镜检查来说，视网膜血管和视神经所提供的线索，可以让医生去推测患者全身可能存在的疾病，如高血压、脑瘤、糖尿病和肾病等。再如，医生只靠手指就可以诊断直肠和肛管的癌症、前列腺以及盆腔内的病变等。以上都是Stanford 25所涉及的。

Stanford大学床旁医学协会创始人之一Verghese教授说到，床旁诊察是用手就可以判断一个人身体状况的方法，并且说他的恶梦是，“明明一个病人在可以诊断、可以治疗的情况下，因为我手的技术不良而被错失了”。

三、Stanford 25对我国医护专业床旁教学的借鉴作用

1.强化床旁诊察观念，培育床旁教学文化。床旁诊察是临床医生用自己的感官或辅助器具对患者进行系统的观察和检查，以判断病患正常和异常征象的临床诊断方法，是医学实践的核心。床旁诊察可为临床医生提供最直接、最快捷的诊断依据，是临床医生必须具备的技能。床旁教学是在患者面前进行的教学活动，被公认为是提高医学生临床技能和沟通交流能力的最有效方法[1-3]。随着模拟教学的推广，床旁教学有减少趋势[4-6]。在这个越来越依赖技术的时代，医疗从业者和卫生教育者应认识到营造床旁教学气氛，增加床旁实践，才是培养床旁诊察能力和卓越临床医生的有效途径。

2.完善床旁教学的组织和管理，创新教学方法。为更好地发挥床旁教学的优势，提升床旁教学效果，对传统的床旁教学进行优化尤为重要。“Five Minute Moment ”是一项Stanford 25首创的床旁教学技术[7]，此技术的每个教学模块在5分钟内完成，可根据需要叠加模块。每个教学模块含叙事部分和检查手法两部分内容，包括“导引、实用性介绍、典型手法、常见错误勘误”等规范环节。“Five Minute Moment ”提升了床旁教学的效率，破解了临床工作繁多，床旁教学的时间有限，以及在床旁教学中学习者注意力难以持久保持的问题。国内院校实施床旁教学，亦应因地制宜，探索出合适的床旁教学方法。制订床旁教学规范步骤，通过完善的组织和管理，使学生获得床旁诊察的技能和临床岗位胜任力。

3.建立医、护专业床旁教学项目标准。组建由临床医生、护士和学院教师共同组成的教学团队，结合临床执业医师实践技能考核和即将实施的护士执业资格技能操作考试，持续不断加强床旁教学项目的教学标准建设，借助“京津冀卫生职业教育联盟”等区域性职业教育集团或“全国卫生职业教育教学指导委员会”等或全国性组织推广教学标准。搭建在线论坛，定期召开研讨会议，扎实推动已经出台教学标准的实施，并在实施中不断完善。

四、小 结

Stanford 25并不意味着只有25个床旁诊察的项目应该被教授，关键是相信床旁诊察的理念，并付诸实施。正如Stanford 床旁医学协会所倡导，“无论你是从25个，还是5个，或者仅仅是从1个项目开始，我们希望你开始着手，并对你选择的床旁诊察项目充满信心。”虽然Stanford 25这个名称会一直沿用下去，会永远被称为Stanford 25，但是Stanford大学床旁医学协会一直在更新和添加床旁诊察项目的内容，并公布在其主题网站上。

“十一五”以来，“校院合一，共育人才”的教育理念已深入国内各个卫生职业院校，临床实践教学阶段成为人才培养模式改革的重点。临床实践教学的质量直接关系到医、护专业教育的质量，有效的临床实践教学行为则是影响教学质量的关键[8]。 Stanford 25床旁教学模式和策略为国内开展医、护专业床旁教学提供了诸多启示，认真分析和借鉴Stanford 25，深入实施床旁教学项目，将有效提升医、护专业的人才培养质量。