麻醉学专业本科生的疼痛诊疗学阶段性实践教学探讨

任占杰，黄科昌，王若国，于剑锋*

(1.潍坊医学院麻醉学系，山东 潍坊261053； 2. 潍坊医学院附属医院，山东 潍坊261031)

现行的麻醉学本科培养体系中，91.3%的开设疼痛诊疗课程，疼痛诊疗学是麻醉专业的必修课，学时从16-54学时不等，实践教学4-18学时[1]。实践教学是巩固理论知识和加深对理论认识的有效途径，疼痛医学实践与其他临床医学一样，实践性很强，但疼痛诊疗实践教学受多种因素的影响，成为麻醉学专业教学过程中最薄弱的环节[2]。2016-2017年，我们对疼痛诊疗实践教学进行改革。2016年，我校适当增加了疼痛诊疗学实验设备的购置，扩大实验室面积，着手修订新版的实验教学教材。同时，根据疼痛诊疗学的技能培养目标要求，我们探讨了全新的阶段性实践教学模式[3-5]。

一、研究对象和方法

1.研究对象和分组。 选取我校2012级100人和2013级麻醉学专业本科生50人。研究对象分三组，第一组是随机抽取的2012级50人组成的未参加疼痛医学知识“兴趣小组”的学生组(对照组)，第二组是2012级50人组成的参加疼痛医学知识“兴趣小组”的学生组(单纯兴趣组)，第三组是随机抽取的2013级50人组成的参加动物实验-见习-实习的学生组(阶段性实践组)。选用指标是三个组的疼痛诊疗考试成绩。

2.阶段性实践教学模式。第一阶段，引入了“兴趣小组”模式。大致的做法是：在第四学年第一学期，老师针对2012级学生发布组建疼痛诊疗学“兴趣小组”的通知，学生可自愿申请加入。学生以50人为限，作为实验组，根据随机原则，组成10个兴趣小组，每组五人。其余学生50人作为对照组。参加“兴趣小组”的50人利用课余时间，进入疼痛科，开始临床见习。在一学期中，每一小组学生均有三次机会见习，这样学生基本可以见到疼痛诊疗教材中提到的所有疾病，但各种有创操作仅仅限于“用眼睛看”，不能进行操作。学生在见习结束后提交见习报告。指导老师批阅后，在下次见习反馈给学生。经过一学期的运行，考察兴趣小组学生期末理论考试得分。第二阶段，动物实验。用时两周。从2013级开始，在第四学年第一学期，开展的两个动物实验包括：采用家兔进行超声引导下的神经阻滞；应用山羊完成鞘内输注系统给药的实验。在实验课中，山羊等大型动物还涉及麻醉技术，为了保证实验效果，由两名带教老师指导实验。实验考核项目选择 “无创”实验项目，或以合适的的模型替代动物，包括物理检查和神经阻滞。动物实验考试成绩占期末总成绩的10%。第三阶段，见习教学。用时三周。学生到多家医院的疼痛科门诊见习，但不再是自愿报名的“兴趣小组”模式，而是所有学生均参与见习。见习医院不一定必须有疼痛科病房，但必须门诊量大于20例/半天，这样才能保证见习时，遇到大部分的疼痛科疾病类型。第四阶段，实习教学。用时四周。学生作为疼痛科各种门诊有创操作的助手，接受疼痛相关的临床技能训练。从本阶段的第三周开始，进入“动手”阶段，参与疼痛科一级手术的操作。出科前由带教教师评定实习成绩。

二、结 果

经过一学期的运行，2012级学生期末理论考试时，单纯兴趣小组学生的平均分明显高于对照组。2013级的阶段性实践组的平均成绩明显高于对照组和单纯兴趣小组(见附表)。

附表 阶段性实践教学的学生成绩

注：与对照组相比，*P< 0.05，**P< 0.01

三、讨 论

2007年7月，原卫生部签发了关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加一级诊疗项科目“疼痛科”的通知。经过十余年发展，我国比较大的综合医院均已开展独立的疼痛科诊疗工作,但是从事疼痛诊疗的专业技术人员仍然是麻醉学专业毕业生。我国很多医学院校尚未正式设置疼痛医学的专业，麻醉学专业教育仍是培养疼痛医学专门人才的重要途径。完善麻醉学专业本科生的疼痛诊疗学理论和实践教学，才能培养出立志献身疼痛医学事业的优秀人才。

当前，疼痛诊疗学的实践教学的短板突出表现在以下几方面：(1)实验教学的资源相对不足。疼痛科常用设备为疼痛医学教学专用，其他通用设备无法替代，同时，实践教学的场地不足，使得实践教学资源难于满足实践教学的需求。(2)权威性实验教学教材缺乏。目前，国内尚无疼痛医学的实验和实践教学讲义供教师和学生应用，临床常用的疼痛治疗技术，在其他学科基本不涉及，所以无成熟的实验项目可以借鉴。(3)实践教学的师资不足。许多教师重视理论教学，对实践教学的重要性认识不够，轻视实践操作技能的提高，同时，实验教学的带教教师应该具有丰富的疼痛诊疗经验。(4)实践教学的考核缺位。规范细致的实践教学考核办法尚待建立，对实践教学的目标要求低于理论教学。

由于以上各方面的因素，难以做到以学生为主体，学生操作能力训练效果不佳，甚至有些关键的实践项目仅停留在“认识状态”，而没有上升到真正意义上的“应用掌握”水平。

我们的做法初步显示出阶段性实践教学可以明显提升本科生的疼痛诊疗学的基础理论和动手能力。在此基础上，改善教学环境，提升硬件水平，引入多媒体教学和虚拟软件等，也有助于提高实践教学效益[6]。

修订的的实验内容如下：疼痛的基础知识与理论；疼痛的药物治疗；疼痛的微创介入治疗；疼痛的物理治疗。这四部分技能实验涵盖了疼痛医学临床工作的基本内容。每一技能实验需3-4学时，共需要12-16学时。我们已编辑了较为合理的实验指导。硬件条件如下：至2017年，依托学校新建的国家级医学实验实训中心(http://sysxzx.wfmc.edu.cn/)，疼痛诊疗实验室已配备射频治疗仪、三氧治疗仪等多种疼痛诊疗的专用设备和麻醉学专业的通用设备，如供氧系统、麻醉机、监护仪等。视频的引入：对于标准化操作的实验，如疼痛的物理检查，由老师提前录制好疼痛专科检查的视频。授课时，让学生首先观看视频，然后两人一组，互为患者，进行物理疼痛专科查体训练[7]。教学模型的引入：对于疼痛治疗的有创性操作，学生首先利用模型进行技能培训，熟悉操作中涉及的仪器设备和操作步骤以及应该注意的问题。如椎旁阻滞治疗神经痛，学生需要腰椎穿刺模型进行操作训练，从洗手开始直到操作结束并交代患者注意事项。模拟软件的使用：Micro Sim in Hospital personal医学模拟培训系统被引入到疼痛诊疗学的实验课中来，通过上机操作，预设教学场景，起到了较好的教学效果。

综上所述，阶段性实践教学模式可以明显促进学生对疼痛诊疗理论知识的学习和理解，为下一步学生的临床操作能力提升打下良好的基础。